2015臨床醫(yī)學(xué)助理醫(yī)師考試呼吸系統(tǒng)高頻考點(diǎn)(5)

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　　肺結(jié)核

　　一)病因及發(fā)病機(jī)制

　　1.病因

　　(1)病原體：人型結(jié)核桿菌。①A群。繁殖旺盛、致病力強(qiáng)、傳染性大、在細(xì)胞外;異煙肼治療效果最好。②B群。繁殖緩慢、巨噬細(xì)胞內(nèi);應(yīng)用吡嗪酰胺效果好;復(fù)發(fā)的根源。③C群。偶爾繁殖、干酪樣壞死灶內(nèi)，只對(duì)利福平敏感;復(fù)發(fā)的根源。④D群。休眠菌，人體無(wú)害，對(duì)所有藥物不敏感。

　　(2)傳播途經(jīng)：呼吸道，飛沫感染是最常見(jiàn)的途徑(2003);消化道、皮膚黏膜感染，只有破損皮膚才能感染;宮內(nèi)感染。

　　2.發(fā)病機(jī)制

　　(1)先天性免疫：以細(xì)胞免疫為主。TB被巨噬細(xì)胞吞噬一毒力強(qiáng)的結(jié)核菌可在巨噬細(xì)胞內(nèi)生存并反復(fù)破壞巨噬細(xì)胞一巨噬細(xì)胞抗原加工后呈遞給T細(xì)胞-*T細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子募集巨噬細(xì)胞-*TB被巨噬細(xì)胞吞噬形成結(jié)核結(jié)節(jié)，使病灶局限化。

　　(2)獲得性免疫：巨噬細(xì)胞抗原加工后呈遞給T細(xì)胞一產(chǎn)生致敏T細(xì)胞，體內(nèi)有結(jié)核抗體但無(wú)保護(hù)性。

　　(3)變態(tài)反應(yīng)：感染后4～8周出現(xiàn)。有發(fā)熱、乏力、納差、結(jié)節(jié)性紅斑、PPD陽(yáng)性等;屬于遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。

　　3.病理變化滲出、干酪樣壞死、增殖性病變、吸收愈合、擴(kuò)散。

　　(1)原發(fā)型肺結(jié)核：常有TB的血行播散，但TB往往被局限在身體各個(gè)部位，當(dāng)時(shí)不發(fā)病，成為復(fù)發(fā)的根源;病灶多位于通氣良好的上葉下部、下葉上部，病灶發(fā)生干酪樣壞死，隨后被纖維包圍、鈣化而痊愈;可導(dǎo)致淋巴管炎、肺門淋巴結(jié)炎，淋巴結(jié)有干酪樣壞死。

　　(2)浸潤(rùn)型肺結(jié)核：主要由于內(nèi)源性復(fù)燃為主，病變主要位于鎖骨上下，由原發(fā)感染時(shí)該處隱匿性病灶再次活動(dòng)導(dǎo)致;干酪樣壞死被纖維包裹形成結(jié)核球后多無(wú)癥狀。

　　(3)慢性纖維空洞型肺結(jié)棱：大量纖維增生的同時(shí)空洞持續(xù)存在，剩余肺組織代償性肺氣腫，一側(cè)或兩側(cè)單個(gè)或多個(gè)偏心的厚壁空洞，多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚( 2001)~。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、午后潮熱、乏力、食欲減低等。

　　2.體征 多寡不一，肺實(shí)變(干酪樣壞死)、支氣管呼吸音(空洞性病變)、胸腔積液等。

　　(三)鑒別診斷

　　肺癌、肺炎、結(jié)核鑒別、支氣管擴(kuò)張。

　　(四)治療

　　1.基本原則 早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程使用敏感藥物。

　　2.化療藥物 一線藥物、一快一慢、一內(nèi)一外。

　　(1)異煙肼：全殺藥物，對(duì)代謝活躍、持續(xù)生長(zhǎng)的細(xì)菌最為有效;不良反應(yīng)：神經(jīng)炎、肝功能損害。

　　(2)利福平：全殺藥物，在細(xì)胞內(nèi)外都能殺菌，可殺死異煙肼不能殺死的半休喝菌;不良反應(yīng)：白細(xì)胞和血小板降低、胃腸不適、肝功能損害。

　　(3)吡嗪酰胺：半殺藥物，在細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中可以殺菌(最多使用3個(gè)月);不良反應(yīng)：高尿酸血癥、胃腸不適、肝功能損害。

　　(4)鏈霉素：半殺藥物，在細(xì)胞外堿性環(huán)境中可以殺菌;不良反應(yīng)：腎毒性、耳毒性、眩暈。

　　(5)乙胺丁醇：一抑菌藥物，在體內(nèi)不能達(dá)到MIC的10倍濃度以上，只能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。不良反應(yīng)：視力障礙、視野缺損。

　　利福平十毗嗪酰胺才能徹底殺菌、異煙肼+利福平才能防止耐藥，所以必須H+R+Z。

　　(6)二線藥物：阿米卡星、卷曲霉素、乙硫異煙胺、喹諾酮類。

　　3.化療方案

　　(1)初治：尚未開(kāi)始抗結(jié)核治療的患者，正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者，不規(guī)

　　則化療未滿1個(gè)月的患者。

　?、俪踔瓮筷?yáng)患者：2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3(下標(biāo)代表每周服藥次數(shù)，下同)。

　?、诔踔瓮筷幓颊撸?HR2/4HR或2H3R3Z3/4H3R3。

　　(2)復(fù)治：2HRZSE/4～6HRE或2H3R3Z3S3E3/4～6H3R3E3.

　　(3)療效評(píng)價(jià)：療程結(jié)束時(shí)痰菌未轉(zhuǎn)陰、治療中轉(zhuǎn)陽(yáng)、CXR顯示病灶未吸收穩(wěn)定，提示治療失敗。

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