2019年臨床助理醫(yī)師第二次筆試高頻考點(diǎn)：上消化道出血

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消化道以屈氏韌帶為界，其上的消化道出血稱為上消化道出血，其下的消化道出血稱為下消化道出血。

1.上消化道出血的病因

①消化性潰瘍;

②食管胃底靜脈曲張破裂;

③急性糜爛出血性胃炎;

④胃癌。

2.臨床表現(xiàn)—主要取決于出血量及出血速度。

(1)嘔血與黑便

1)嘔血：顏色視出血量的多少、部位以及在胃內(nèi)停留時間而不同。

出血量多——鮮紅色或混有凝血塊，或呈暗紅色;

出血量少——咖啡渣樣或棕褐色。

2)黑便：

出血量大——暗紅色血便。

(2)循環(huán)障礙

畏寒、頭暈，無血壓、脈搏變化——出血量/血容量10%——15%。

冷汗、心慌、脈搏增快、四肢厥冷等急性失血癥狀——出血量/血容量>20%。

出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭：血壓下降，脈搏頻數(shù)微弱，呼吸急促及休克——出血量/血容量>30%。

(3)血液學(xué)改變

1)貧血：

2)網(wǎng)織紅細(xì)胞：出血24小時內(nèi)增高，出血停止后逐漸降至正常。

3)白細(xì)胞：大出血2——5小時，輕——中度升高，血止后2——3天恢復(fù)。但肝硬化伴脾功能亢進(jìn)者白細(xì)胞可不升高。

(4)氮質(zhì)血癥

大量血液蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被腸道吸收，血中尿素氮可暫時升高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。

數(shù)小時開始上升，24——48小時達(dá)高峰，大多不超過14.3mmol/L，3——4日后降至正常。

(5)發(fā)熱：24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3——5天后降至正常。

3.上消化道出血的診斷

(1)上消化道出血診斷的確立：根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)及血細(xì)胞比容下降的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，可作上消化道出血的診斷，但必須注意以下情況。

1)排除消化道以外的出血因素：①排除來自呼吸道的出血;②排除口、鼻、咽喉部出血;③排除進(jìn)食引起的黑糞。

2)判斷上消化道出血還是下消化道出血：嘔血提示上消化道出血，黑糞大多來自上消化道出血，而血便大多數(shù)來自下消化道出血。確定出血部位還有賴于胃鏡檢查。

(2)出血量的估計：

成人每日消化道出血>5——10ml糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽性。

每日出血量50——100ml，可出現(xiàn)黑糞。

胃內(nèi)儲積血量在250——300ml可引起嘔血。

一次出血量不超過400ml時，一般不引起全身癥狀。

出血量超過400——500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心慌、乏力等。

短時間內(nèi)出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。

(3)出血是否停止的判斷：臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn);②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)充補(bǔ)液輸血而未見明顯改變，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化;③血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高;④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

(4)出血的病因：過去病史、癥狀與體征可為出血的病因診斷提供重要線索，但確診出血的原因與部位需靠器械檢查。

1)臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供線索。

2)胃鏡：目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。多主張在出血后24——48小時內(nèi)進(jìn)行。

3)X線鋇劑檢查：主要適用于有胃鏡檢查禁忌或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者。

4)其他檢查：選擇性腹腔動脈造影，放射性核素掃描。

4.治療——抗休克、迅速補(bǔ)充血容量治療應(yīng)放在一切醫(yī)療措施的首位。

(1)一般急救措施。

(2)積極補(bǔ)充血容量：下列情況為緊急輸血指征：①改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快;②失血性休克;③血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。

(3)止血措施

1)食管、胃底靜脈曲張破裂大出血：①藥物止血：生長抑素及其類似物，血管加壓素，三甘氨酰賴氨酸加壓素;②氣囊壓迫止血：三腔二囊管;③內(nèi)鏡治療;④外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。

2)非曲張靜脈上消化道大出血：消化性潰瘍所致出血為最常見，止血措施主要有以下幾項(xiàng)：

①抑制胃酸分泌的藥物H2受體拮抗藥或質(zhì)子泵抑制劑，后者效果優(yōu)于前者;②內(nèi)鏡治療;③手術(shù)治療;④介入治療。

【進(jìn)階攻略】

消化道大出血的出題重點(diǎn)主要集中病因部分考得最多，因此對于本知識點(diǎn)一定要重點(diǎn)掌握。臨床表現(xiàn)過于特異性，反而單獨(dú)考核的可能性降低，主要作為綜合考察題目的題眼出現(xiàn)。治療方面，此內(nèi)容考察形式比較靈活，一般都結(jié)合臨床表現(xiàn)、診斷等方面的知識點(diǎn)綜合考察。本考點(diǎn)必須重點(diǎn)掌握上消化道大出血的病因診斷。熟悉治療相關(guān)要點(diǎn)，了解輔助檢查方法。消化性潰瘍伴上消化道大出血時最為有效的止血措施是抑制胃酸分泌。每年考核1分左右。

【易錯易混辨析】

出血量的估計：

成人每日消化道出血>5——10ml糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽性。

每日出血量50——100ml，可出現(xiàn)黑糞。

胃內(nèi)儲積血量在250——300ml可引起嘔血。

一次出血量不超過400ml時，一般不引起全身癥狀。

出血量超過400——500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心慌、乏力等。

短時間內(nèi)出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。

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