2019年臨床助理醫(yī)師第二次筆試高頻考點：腎結(jié)核

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1.病理型腎結(jié)核

(在腎皮質(zhì)內(nèi))：結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散進入腎皮質(zhì)腎小球血管叢中，形成多發(fā)性微小結(jié)核病灶。如患者免疫狀況良好，病灶可全部自行愈合，臨床上常無癥狀，但尿中可查到結(jié)核桿菌。

腎髓質(zhì)結(jié)核(進入腎髓質(zhì))：結(jié)核桿菌經(jīng)腎小球濾過到腎小管，在腎髓質(zhì)腎小管袢處停留。

臨床型腎結(jié)核(進入腎盂，出現(xiàn)癥狀)：經(jīng)腎小管、淋巴管或直接蔓延至腎乳頭，穿破腎乳頭到腎盞、腎盂，形成結(jié)核性腎盂炎。

2.病理變化

(1)早期：腎皮質(zhì)內(nèi)多發(fā)性結(jié)核結(jié)節(jié)——中央為干酪樣壞死組織，邊緣為纖維組織增生。

(2)病灶逐漸浸潤擴大，相互融合，中心壞死，形成干酪樣膿腫或空洞。

(3)鈣化：常見，腎內(nèi)充滿干酪樣、鈣化物質(zhì)，甚至形成腎積膿，全腎破壞。

3.結(jié)局

(1)腎自截;

(2)膀胱攣縮;

(3)腎積水。

4.臨床表現(xiàn)

慢性膀胱刺激癥狀——尿頻、尿急、尿痛。血尿——多為終末血尿——重要癥狀。膿尿——常見癥狀。腰痛和腫塊。全身癥狀可無;晚期或合并身體其他部位活動性結(jié)核時，可出現(xiàn)消瘦、發(fā)熱、盜汗、貧血、乏力、食欲減退等癥狀。雙側(cè)腎結(jié)核，或一側(cè)腎結(jié)核合并對側(cè)重度腎積水時，可出現(xiàn)慢性腎功能不全癥狀。合并男性生殖系統(tǒng)結(jié)核。

5.尿液檢查

酸性膿尿，尿普通細菌培養(yǎng)無細菌生長。

尿中找到結(jié)核桿菌——決定意義。尿沉淀涂片找結(jié)核桿菌：以清晨第一次尿液檢查陽性率最高，至少連續(xù)檢查3次。

6.治療

藥物——抗結(jié)核藥物。適用于早期腎結(jié)核，如：尿中找到結(jié)核桿菌而影像學(xué)顯示腎盞、腎盂無明顯改變或僅見一、兩個腎盞呈不規(guī)則蟲蝕樣改變。

手術(shù)治療原則：

①無身體其他部位的活動性結(jié)核病灶;

②術(shù)前已使用足夠劑量和時間的抗結(jié)核藥物。

腎結(jié)核病灶清除術(shù)：手術(shù)清除腎結(jié)核病變組織。適用于與腎盂不相通的腎結(jié)核空洞病灶，抗結(jié)核藥物治療3～6個月無效者。

腎部分切除術(shù)：適用于與腎盂相通，但病灶局限在病腎一極，經(jīng)抗結(jié)核治療3～6個月后。

腎切除術(shù)：一側(cè)腎臟廣泛破壞，對側(cè)腎功能正常——手術(shù)切除病腎。一側(cè)腎已無功能，對側(cè)腎已重度積水但腎功能代償尚好——切除無功能腎，以后再設(shè)法解除引起對側(cè)腎積水的梗阻病因。雙側(cè)腎結(jié)核——先積極抗結(jié)核治療，后切除無功能腎。

腎造瘺術(shù)：適用于晚期腎結(jié)核，膀胱攣縮合并對側(cè)腎重度積水且有尿毒癥，不能耐受結(jié)核腎切除者;先做積水側(cè)腎造瘺，待腎功能有所恢復(fù)，病情緩解后再做結(jié)核腎切除術(shù)。

輸尿管狹窄手術(shù)治療：如狹窄較局限，在抗結(jié)核3～6個月后，切除狹窄段輸尿管行對端吻合術(shù);如狹窄鄰近膀胱，輸尿管膀胱吻合術(shù)。

膀胱擴大術(shù)：適用于結(jié)核性膀胱攣縮;切除病腎后，再經(jīng)3～6個月抗結(jié)核治療——膀胱擴大術(shù)。

尿道狹窄治療：尤其并發(fā)對側(cè)輸尿管擴張腎積水明顯者，為保護積水腎的功能，應(yīng)施行：

①輸尿管皮膚造口術(shù);

②直腸膀胱術(shù);

③回腸膀胱術(shù);

④可控性尿流改道術(shù)。

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