臨床助理醫(yī)師輔導(dǎo):心肌梗塞前綜合征

　　急性冠狀動(dòng)脈供血不足(acutecoronaryinsufficiency)、心絞痛持續(xù)狀態(tài)(statusangiosus)、近迫性心肌梗塞(impendingmyocardialinfarction)、梗塞前心絞痛(preinfarctionangina)、上升型心絞痛(crescendoangina)

　　心肌梗塞前綜合征實(shí)指在有明顯心肌梗塞發(fā)生之前的臨床表現(xiàn)。這是一種嚴(yán)重的不穩(wěn)定狀態(tài)，從臨床角度看，這些病人必須進(jìn)行積極的治療。雖說是沒有明顯心肌梗塞，是否有小的心肌梗塞發(fā)生呢，臨床上也不能完全除外，實(shí)際上很可能已有小的心肌梗塞，然后再有明顯心肌梗塞。心肌梗塞前綜合征患者不少可有心律失常，甚至可發(fā)生猝死。當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生阻塞的速度超過其側(cè)支循環(huán)的形成，心肌缺血嚴(yán)重時(shí)，臨床上即有持續(xù)時(shí)間超過15分鐘的心絞痛，發(fā)作次數(shù)增加，尤其在近四周之內(nèi)明顯者，但心電圖上尚無心肌梗塞圖形和血清酶方面的改變，統(tǒng)稱為心肌梗塞前綜合征。

　　病因：本綜合征的基礎(chǔ)病變是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。某些因素可以影響心肌的血氧供應(yīng)，例如心律失敢，低血壓、持久情緒激動(dòng)，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥和貧血等。

　　臨床分類：心肌梗塞前綜合征可分為四種：一、心絞痛初次發(fā)作，、二，進(jìn)行性心絞痛，三，恥位性心絞痛(anginadecubitus)，四，冠狀動(dòng)脈供血不足，又稱為中間型冠狀動(dòng)脈綜合征(intermediatecoronarysyndrome)。

　　臨床表現(xiàn)：從心絞痛到心肌梗塞之間有各種各樣的臨床表現(xiàn)。心肌梗塞發(fā)生前，可以沒有心絞痛前驅(qū)癥狀，或可以有不同程度的心絞痛表現(xiàn)。心肌梗塞發(fā)生前有前驅(qū)癥狀的約占40～60%。

　　心肌梗塞前綜合征的特點(diǎn)：一，心前區(qū)疼痛持續(xù)15分鐘以上，二、心電圖和酶檢查等均無心肌梗塞的依據(jù)，三，不伴有休克、血壓變化和心功能不全等，四、不伴有S-T低下和T波倒置和五，向心肌梗塞的方向發(fā)展。

　　患者一般有比較嚴(yán)重的心前區(qū)疼痛，持續(xù)時(shí)間超過一般心絞痛，甚至可達(dá)一小時(shí)以上，絞痛并不因硝酸甘油而緩解，甚至必須用麻啡類止痛劑。心絞痛可發(fā)生在休息時(shí)，甚至患者可在睡眠中痛醒。發(fā)作時(shí)可聽到房性及室性奔馬律，反常性第二心音分裂等心肌缺血的征象。心電圖偶見心內(nèi)膜下缺血之S-T段及T波改變，沒有QRS的變化。若心肌壞死區(qū)小，可沒有任何心電圖改變。

　　本綜合征的轉(zhuǎn)歸如下：一、經(jīng)過較長時(shí)期后，缺血性發(fā)作逐步改善，可能由于側(cè)枝循環(huán)形成，二，少數(shù)患者可因心室顫動(dòng)或停搏而突然死亡，三，通常經(jīng)過數(shù)天或數(shù)周后，可以發(fā)生心肌梗塞，和四，在休息和用力后沒有疼痛復(fù)發(fā)。

　　鑒別診斷：應(yīng)區(qū)別于急性心包炎，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，肺栓塞，自發(fā)性氣胸、膽絞痛，潰瘍病穿孔等。

　　治療：應(yīng)盡量消除和避免各種誘發(fā)心絞痛的因素，注意休息，防止過度體力活動(dòng)，使用作用持久的抗心絞痛藥物，例如長效硝酸鹽制劑、駢嘧啶氨醇1Jb可定，腎上腺能p受體阻滯劑。

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