2010臨床助理醫(yī)師考點(diǎn)：高級(jí)心肺復(fù)蘇

　　高級(jí)心肺復(fù)蘇(advanced life support，ALS) ALS是初期復(fù)蘇的繼續(xù)，利用器械設(shè)備及較先進(jìn)的復(fù)蘇技術(shù)和知識(shí)，維持有效的通氣和循環(huán)功能，爭(zhēng)取較佳療效的復(fù)蘇階段。

　　1.機(jī)械通氣：呼吸道的管理可用各種類型的導(dǎo)氣管，施行氣管內(nèi)插管，必要時(shí)施行氣管切開;呼吸器的應(yīng)用包括便于攜帶于現(xiàn)場(chǎng)施行人工呼吸的簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸囊-活瓣-面罩裝置和多功能呼吸器。另外，通過改善通氣，CPR代酸可獲緩解。

　　2.藥物復(fù)蘇：迅速建立通暢的靜脈輸液路徑，便于及時(shí)進(jìn)行藥物治療。CPR用藥一般有4類，首選腎上腺素。首選靜脈給藥，也可由氣管內(nèi)或心內(nèi)給藥。

　　(1)激發(fā)復(fù)跳并增強(qiáng)心肌收縮力：腎上腺素最常用，可興奮心臟起搏點(diǎn)和傳導(dǎo)系統(tǒng)，增加冠脈血流，增強(qiáng)心肌收縮力，并可使心室顫動(dòng)由細(xì)變粗而易被電擊除顫。

　　(2)防治心律失常：CPR過程中可出現(xiàn)各種心律失常，其中室性心律失常嚴(yán)重影響血流動(dòng)力，須積極處理。

　　1)室速或室顫

　?、倮嗫ㄒ颍菏走x，1～1.5mg/kg靜脈注射，如無效3～5min重復(fù)一次，如總量達(dá)3mg/kg仍不能除顫可給予胺碘酮或溴芐銨。

　　②胺碘酮：首次150mg緩慢靜脈注射(>10min)，如無效，可重復(fù)給藥，總量達(dá)500mg后，以10mg/(kg·d)維持靜脈滴注;或先按1 mg/kg持續(xù)靜滴6h，后以0.5mg/kg持續(xù)靜滴，日總量可達(dá)2g。

　　③溴芐銨：首次5mg/kg靜脈注射，5min后可重復(fù)一次，劑量5～10mg/kg。

　?、芷蒸斂ㄒ虬罚喊返馔蜾迤S銨治療仍無效，可試用普魯卡因胺30mg/min靜脈滴注，最大劑量17mg/kg。

　?、?beta;受體阻滯劑：對(duì)一些難治性多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、快速單行性室速、室撲(>260次/min)、難治性室顫，可試用β受體阻滯劑。

　?、?0%葡萄糖酸鈣：急性高血鉀觸發(fā)的難治性室顫，可給予10%葡萄糖酸鈣5～20ml，注射速率2～4ml/min。

　　2)緩慢性心律失常

　　①腎上腺素：1mg/(3～5min)，靜注。未建立靜脈通道時(shí)可選擇氣管內(nèi)或心內(nèi)注射(1mg，稀釋成1：10000溶液10ml)。

　?、诎⑼衅罚?～2 mg，靜注。

　　③異丙腎上腺素：15～20μg/min靜滴。

　　3)維持心電穩(wěn)定與血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)

　　①腎上腺素：首選。升壓時(shí)最初劑量1μg/min，調(diào)整范圍1～10μg/min。

　?、诙喟桶坊蚨喟头佣“罚寒?dāng)不需要腎上腺素的變時(shí)效應(yīng)時(shí)，建議試用多巴胺或多巴酚丁胺5～20μg/(kg·min)。

　　(3)調(diào)節(jié)急性酸堿失衡：通過改善通氣，CPR代酸可獲緩解。復(fù)蘇時(shí)間較長(zhǎng)、早已存在代酸、高鉀血癥患者可適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉，初始劑量1mmol/kg，CPR過程中每15min重復(fù)1/2用量。最好根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整補(bǔ)給量。

　　(4)各種復(fù)蘇液體：目的在于適當(dāng)擴(kuò)容，使CVP維持在10～15cmH2O，保持循環(huán)功能的穩(wěn)定。

　　3.電除顫：心臟驟停最常見的心律失常是室顫，電除顫是終止室顫最有效方法。直流電除顫的能量為360J，無效可立即進(jìn)行第二次和第三次除顫，連續(xù)3次除顫無效應(yīng)繼續(xù)胸外按壓和人工通氣，同時(shí)給予1mg腎上腺素靜脈注射，隨之再用360J能量除顫一次。如仍未成功，腎上腺素可每隔3～5min重復(fù)一次，中間除顫。

　　4.起搏治療：起搏器是以人為的電刺激波去激發(fā)心肌收縮的儀器，可行急診臨時(shí)起搏，亦可放置永久性起搏器。治療嚴(yán)重心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。

　　心臟復(fù)蘇的首選藥物(A)

　　A.腎上腺素B.去甲腎上腺素C.異丙腎上腺素D.溴芐胺E.阿托品

　　防治室性早搏或陣發(fā)性心動(dòng)過速的首選藥物(A)

　　A.利多卡因B.碳酸氫鈉C.阿托品D.氯化鈣E.溴芐胺

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