臨床助理醫(yī)師兒科學(xué)輔導(dǎo)：哮喘急性發(fā)作的治療

　　哮喘急性發(fā)作的治療

　　(1)治療目的：①盡快緩解氣道阻塞;②糾正低氧血癥;③維持合適的通氣量;④恢復(fù)肺功能 達(dá)到完全緩解;⑤預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作;⑥防止并發(fā)癥;⑦建立系統(tǒng)長期的治療方案 爭取達(dá)到長期穩(wěn)定 　　(2)治療措施：

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　　A.糾正低氧血癥：嚴(yán)重的低氧血癥可導(dǎo)致多器官功能損害 甚至死亡 應(yīng)盡快吸氧(鼻管或面罩) 通常需要吸入比較高的氧流量(3～8L/min)才能糾正低氧血癥 使血氧飽和度達(dá)到95%以上 　　B.注意液體補(bǔ)充 避免痰液黏稠 但補(bǔ)液量不宜過多 以免誘發(fā)急性肺水腫 　　C.監(jiān)測血鉀濃度：糖皮質(zhì)激素及β2受體激動藥均可引起低鉀血癥 故用藥過程中應(yīng)監(jiān)測血鉀濃度 根據(jù)血鉀水平予以補(bǔ)鉀 　?、谘杆倬徑鈿獾蜡d攣：

　　A.β2受體激動藥：首選霧化吸入作為第一線治療 　　a.常用藥物：0.5%沙丁胺醇或0.25%特布他林霧化液 　　b.劑量：每次150μg/kg 每次最高劑量為5mg 加生理鹽水至總?cè)萘繛?ml 　　c.給藥方法：用高流量氧氣(6L/min以上)或壓縮空氣驅(qū)動 (有低氧血癥者強(qiáng)調(diào)用氧氣驅(qū)動)進(jìn)行霧化吸入 　　d.注意事項：吸入頻度及間隔時間取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度及對初始治療的反應(yīng) 重度及危重發(fā)作者目前主張高劑量 短時間間隔霧化吸入短效β2受體激動藥(高劑量是指每次吸入沙丁胺醇150μg/kg或特布他林300μg/kg;短時間間隔是指開始治療1～2h可每20分鐘霧化吸入一次 甚至持續(xù)霧化吸入) 好轉(zhuǎn)后逐漸延長間隔時間 視病情需要改為每1～6小時一次 在無條件進(jìn)行霧化治療時 可用沙丁胺醇定量氣霧劑或特布他林定量氣霧劑加儲霧罐吸入 對于輕度及中度發(fā)作 沙丁胺醇?xì)忪F劑劑量為2～4噴/次 而重度及危重發(fā)作時 通常需要加大劑量 兒童可用至每公斤體重1噴 最大劑量為每次10噴 　　靜脈注射β2受體激動藥的支氣管擴(kuò)張作用并不優(yōu)于吸入藥物 且易產(chǎn)生手顫 心率增快 心率失常等不良反應(yīng) 故不宜常規(guī)使用 僅用于：哮喘嚴(yán)重發(fā)作 已出現(xiàn)呼吸淺弱 甚至昏迷或呼吸心搏驟停;經(jīng)霧化吸入足量β2受體激動藥加抗膽堿能藥物及全身使用皮質(zhì)激素未能控制喘息癥狀者 靜脈滴注沙丁胺醇推薦劑量為0.1～0.2μg/(kg·min) 在無上述藥物的醫(yī)療單位 可使用腎上腺素0.01～0.02mg/kg皮下注射 但有明顯的心率增快 血壓升高等不良反應(yīng) 而且維持作用時間短(<1h) 　　B.抗膽堿能藥物：吸入抗膽堿能藥物的支氣管擴(kuò)張作用不如β2受體激動藥 且起效慢 故不推薦單獨使用 但在吸入β2受體激動藥的同時 聯(lián)用抗膽堿能藥物可增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張作用并延長作用時間 通常不會增加不良反應(yīng) 　　a.常用藥物：0.025%異丙托溴銨(溴化異丙托品)霧化液 　　b.劑量：兒童每次5～10μg/kg(因霧化吸入異丙托溴銨安全性好 故可按<4歲每次0.5ml >4歲每次1ml粗略計算) 　　c.給藥方法：加入β2受體激動藥中同時霧化吸入 每4～6小時1次 　　d.注意事項：對重度及危重哮喘發(fā)作開始治療時如需每20分鐘吸入1次速效β2受體激動藥 則前3次均聯(lián)用異丙托溴銨(溴化異丙托品) 能取得更佳的臨床效果 輕度哮喘急性發(fā)作一般僅需單獨吸入β2受體激動藥 而中重度發(fā)作建議常規(guī)聯(lián)用β2受體激動藥加抗膽堿能藥物 　　C.茶堿：茶堿在哮喘急性發(fā)作中的作用一直有爭議 目前認(rèn)為 在吸入足量β2受體激動藥的基礎(chǔ)上再用茶堿不能增加支氣管擴(kuò)張效果 卻有增加副作用的危險 通常在急診室治療的前4h不推薦使用 但對于因重度及危重哮喘發(fā)作而需住院的病人建議靜脈使用氨茶堿 　　a.常用藥物：氨茶堿 　　b.劑量：5mg/kg 最大劑量為250mg加入葡萄糖溶液中 緩慢靜脈注射(注射時間不得少20min) 繼之以0.5～1mg/(kg·h)的速度靜脈滴注維持 每天劑量控制在10～15mg/kg以內(nèi) 　　c.注意事項：靜脈使用茶堿前必須強(qiáng)調(diào)詳細(xì)詢問用藥史 避免因重復(fù)使用而引起茶堿中毒 有條件的單位應(yīng)該進(jìn)行血茶堿濃度監(jiān)測 指導(dǎo)臨床用藥劑量的調(diào)整 　　D.糖皮質(zhì)激素：哮喘急性發(fā)作時全身使用激素的指征：中-重度哮喘發(fā)作;對吸入β2受體激動藥反應(yīng)不佳;已長期口服激素的基礎(chǔ)上仍出現(xiàn)病情惡化;既往有因哮喘急性發(fā)作而導(dǎo)致呼吸衰竭或需口服激素的病史 　　a.常用藥物：琥珀酸氫化可的松 甲潑尼龍 　　b.劑量：琥珀酸氫化可的松4mg/kg 每6～8小時1次或甲潑尼龍1～1.5mg/kg 每6～8小時1次靜脈滴注或注射 　　c.注意事項：地塞米松因其半衰期長 對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用較強(qiáng) 故不宜選用 激素的使用有利于癥狀的緩解和肺功能的恢復(fù) 一般在使用后3～6h開始有明顯的平喘效果 應(yīng)該連續(xù)使用至肺功能恢復(fù)到正?；騻€人最佳狀態(tài) 而且PEF波動率正常后(通常在1周內(nèi))才開始減量停藥 在減量停藥過程中給予足量的吸入激素長期規(guī)律吸入 延誤使用激素是哮喘死亡的重要危險因素 因此 對于有全身使用激素指征者強(qiáng)調(diào)及時 足量使用 　?、廴斯ね猓喝斯ね馐菗尵葒?yán)重哮喘發(fā)作引起的呼吸衰竭的重要手段 目前尚未有公認(rèn)的插管通氣的指征 參考的插管通氣指征：呼吸停止;血流動力學(xué)不穩(wěn)定;進(jìn)行性呼吸性酸中毒;頑固性低氧;神志改變;極度疲勞 　　綜合判斷和動態(tài)觀察治療后的變化更有利于準(zhǔn)確判斷插管的合理時機(jī) 在綜合判斷時要注意下列因素：

　　A.神志狀態(tài)：極度疲勞狀態(tài) 嗜睡 意識模糊 甚至呼吸減慢 節(jié)律不規(guī)則時 應(yīng)立即進(jìn)行人工通氣 切忌等到呼吸心臟停搏才考慮氣管插管人工通氣 　　B.治療后的反應(yīng)：嚴(yán)重哮喘發(fā)作經(jīng)積極系統(tǒng)治療后病情進(jìn)一步加重 應(yīng)及早插管通氣 　　C.嚴(yán)重呼吸困難：如果主要表現(xiàn)為呼吸費力 而無明顯疲勞或衰竭狀態(tài) 可以在積極使用平喘藥物的同時 試用無創(chuàng)鼻(面)罩正壓通氣 可以延緩衰竭的發(fā)生 為平喘藥物發(fā)揮作用爭取時間 但應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣后有加重跡象者 應(yīng)盡快插管 　　D.發(fā)作的形式：快速起病的嚴(yán)重喘息 通?？赏ㄟ^積極的平喘治療而緩解;慢性反復(fù)喘息和長期應(yīng)用平喘藥物的基礎(chǔ)上的急性加重 對平喘藥物反應(yīng)較差 緩解也比較緩慢 所以宜盡早插管 　　④其他的治療及注意事項

　　A.抗生素并非治療哮喘急性發(fā)作的直接措施 僅用于有發(fā)熱 黃膿痰等提示合并感染的病人;

　　B.糾正嚴(yán)重酸中毒和調(diào)整水電解質(zhì)平衡 合并代謝性酸中毒時 應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)堿;

　　C.綜合治療：包括氣道護(hù)理 胃黏膜保護(hù)等;

　　D.吸入黏液溶解劑對治療哮喘發(fā)作無明顯效果 在重癥發(fā)作中還可加重咳嗽或氣流受限;

　　E.在哮喘急性發(fā)作時 無機(jī)械通氣條件下禁用鎮(zhèn)靜劑

　　3.推薦的程序化 規(guī)范化治療方案

　　(1)兒童哮喘急性發(fā)作時家庭程序化 規(guī)范化治療方案　　(2)兒童哮喘急性發(fā)作時醫(yī)院程序化 規(guī)范化治療方案　(3)無潛在生命危險兒童哮喘急性發(fā)作的處理程序　　(4)有潛在生命危險兒童哮喘急性發(fā)作的處理程序

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