產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)及診斷

產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)為陰道流血過(guò)多，繼發(fā)失血性休克、貧血及易于發(fā)生感染。臨床表現(xiàn)隨不同病因而異。診斷時(shí)注意有數(shù)種病因并存引起產(chǎn)后出血的可能，明確病因以利及時(shí)處理。

1.子宮收縮乏力

常為分娩過(guò)程中宮縮乏力的延續(xù)。由于宮縮乏力，患者常發(fā)生產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎盤剝離延緩、陰道流血過(guò)多等，出血多為間歇性陰道流血，血色暗紅，有血凝塊，宮縮差時(shí)出血量增多，宮縮改善時(shí)出血量減少。有時(shí)陰道流血量不多，但按壓宮底有大量血液或血塊自陰道涌出。若出血量多，出血速度快，產(chǎn)婦可迅速出現(xiàn)休克表現(xiàn)，如面色蒼白、頭暈心慌、出冷汗、脈搏細(xì)弱、血壓下降等。檢查宮底較高，子宮松軟如袋狀，甚至子宮輪廓不清，摸不到宮底，按摩推壓宮底將積血壓出。根據(jù)分娩前已有宮縮乏力表現(xiàn)及上述癥狀與體征，不難作出診斷。但應(yīng)注意目測(cè)估計(jì)陰道失血量遠(yuǎn)少于實(shí)際失血量，因此應(yīng)作好收集血工作以準(zhǔn)確測(cè)量失血量，還應(yīng)警惕存在隱性產(chǎn)后出血和宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷，或胎盤因素同為產(chǎn)后出血原因的可能。

2.胎盤因素

胎盤娩出前陰道多量流血時(shí)首先考慮為胎盤因素所致。胎盤部分粘連或部分植入時(shí)，胎盤未粘連或植入部分可發(fā)生剝離而出血不止。胎盤剝離不全或剝離后滯留宮腔，常表現(xiàn)為胎盤娩出前陰道流血量多伴有子宮收縮乏力，胎盤嵌頓時(shí)在子宮下段可發(fā)現(xiàn)狹窄環(huán)。根據(jù)胎盤尚未娩出，或徒手剝離胎盤時(shí)胎盤與宮壁粘連面積大小、剝離難易程度以及通過(guò)仔細(xì)檢查娩出的胎盤胎膜，容易作出診斷。但應(yīng)注意與軟產(chǎn)道裂傷性出血鑒別。胎盤因素所致出血在胎盤娩出、宮縮改善后常立即停。

3.軟產(chǎn)道裂傷

出血發(fā)生在胎兒娩出后，持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝。出血量與裂傷程度以及是否累及血管相關(guān)。裂傷較深或波及血管時(shí)，出血較多。檢查子宮收縮良好，仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道可明確裂傷及出血部位。宮頸裂傷多發(fā)生在兩側(cè)，也可呈花瓣?duì)?，?yán)重者延及子宮下段。陰道裂傷多發(fā)生在側(cè)壁、后壁和會(huì)陰部，多呈不規(guī)則裂傷。會(huì)陰裂傷按程度分3度。Ⅰ度系指會(huì)陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達(dá)肌層，一般出血不多。Ⅱ度系指裂傷已達(dá)會(huì)陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂，裂傷多不規(guī)則，使原解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血較多。Ⅲ度系肛門外括約肌己斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷。此種情況雖嚴(yán)重，出血量不一定多。

4.凝血功能障礙

在孕前或妊娠期已有易于出血傾向，胎盤剝離或軟產(chǎn)道有裂傷時(shí)，由于凝血功能障礙，表現(xiàn)為全身不同部位的出血，最多見(jiàn)為子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血，血液不凝，不易止血。根據(jù)病史、出血特點(diǎn)及血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原等有關(guān)凝血功能的實(shí)驗(yàn)室檢查可作出診斷。

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