2014年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試必備考點：泌尿系統(tǒng)（第四節(jié)）

　　2014年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試必備考點之泌尿系統(tǒng)，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)搜集整理供即將參加考試的考生們參考，希望對大家有幫助。

　　第四節(jié)：腎結(jié)核(考點)

　　1、腎結(jié)核絕大多數(shù)起源于肺結(jié)核;

　　2、只要是結(jié)核就有低熱盜汗;

　　3、慢性膀胱刺激征+終末血尿=腎結(jié)核。

　　一.病理

　　1、病理腎結(jié)核：結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散進入雙腎皮質(zhì)層腎小球血管叢中，形成多發(fā)性微小結(jié)核病灶。

　　特點：有結(jié)核感染，無癥狀(但在尿中能查到結(jié)核桿菌)。

　　2、臨床腎結(jié)核：

　　特點：有結(jié)核感染，有癥狀。

　　3、腎自截：

　　特點：腎內(nèi)有結(jié)核桿菌，但沒有膀胱刺激征(輸尿管堵塞或斷了，結(jié)核桿菌進不到膀胱，膀胱刺激征消失，但是腎里面還有結(jié)核桿菌)。

　　4.膀胱攣縮：

　　膀胱容量<50ml，就是膀胱攣縮。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1、腎結(jié)核最典型的臨床表現(xiàn)：慢性膀胱刺激征(尿頻、尿急、尿痛半年以上)腎結(jié)核最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)：尿頻

　　2、血尿：終末血尿

　　3、膿尿：嚴(yán)重者尿如洗米水樣，內(nèi)含有干酪樣碎屑或絮狀物。

　　三、診斷

　　1.尿液檢查

　　金標(biāo)準(zhǔn)(確診)：尿找結(jié)核桿菌(尿沉淀涂片抗酸染色找到抗酸桿菌)

　　2.影像學(xué)診斷

　　(1)銀標(biāo)準(zhǔn)：靜脈尿路造影(IVU)：腎盞邊緣不光滑如蟲蛀狀(特異性表現(xiàn))

　　(2)銅標(biāo)準(zhǔn)：X線檢查：見到病腎局灶或斑點狀鈣化影或全腎廣泛鈣化。

　　補充：肺結(jié)核的X線表現(xiàn)：

　　原發(fā)型：啞鈴狀;

　　血行播散型：粟粒狀;

　　浸潤型：云霧狀;

　　纖維空洞型：垂柳征。

　　3.膀胱鏡檢查

　　可見膀胱粘膜充血、水腫、淺黃色結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性潰瘍、肉芽腫及瘢痕等病變，以膀胱三角區(qū)和患側(cè)輸尿管口周圍較為明顯?；紓?cè)輸尿管口可呈“洞穴”狀，可見混濁尿液噴出。

　　注意：膀胱攣縮容量小于50ml或有急性膀胱炎時，不宜作膀胱鏡檢查。

　　四、治療(考點)

　　1.首選抗結(jié)核治療：主要用于早期

　　首選的藥物是：毗嗪酰胺、異煙肼、利福平和鏈霉素。

　　2.手術(shù)治療：嚴(yán)重的結(jié)核用手術(shù)，術(shù)前術(shù)后都要抗結(jié)核藥治療不少于2周。

　　(1)腎切除術(shù)

　　①病灶清除術(shù)：腎結(jié)核閉合性膿腫;

　?、谀I部分切除術(shù)：結(jié)核病灶局限在病腎一極;

　?、勰I切除術(shù)：一側(cè)腎廣泛破壞，一側(cè)腎正常;

　?、苣I造瘺術(shù)：一側(cè)腎結(jié)核，一側(cè)尿毒癥(先抗結(jié)核，待腎功能恢復(fù)，再行腎切除)。 ●記憶歌訣：

　　閉合膿腫病灶清;

　　局限病腎部分切;

　　一側(cè)破壞切病腎;

　　結(jié)核尿毒先造瘺。

　　(2)輸尿管狹窄手術(shù)治療：

　?、侏M窄位于中上段者：切除狹窄段，輸尿管對端吻合術(shù);

　　② 狹窄靠近膀胱者：切除狹窄段，輸尿管膀胱吻合術(shù)。

　　(3)膀胱擴大術(shù)：

　　在患腎切除及抗結(jié)核治療3～6個月，待膀胱結(jié)核完全愈合后，對側(cè)腎正常、無結(jié)核性尿道狹窄的病人，方可行腸膀胱擴大術(shù)。

　　(4)尿道狹窄治療：不宜行腸膀胱擴大術(shù)，尤其并發(fā)對側(cè)輸尿管擴張腎積水明顯者，為改善和保護積水腎僅有的功能，應(yīng)施行輸尿管皮膚造口或回腸膀胱/腎造口等尿流改道術(shù)。

　　補充：各種疾病導(dǎo)致的血尿的特點：

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