2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試泌尿系統(tǒng)必考點上尿路結石的治療記憶要點

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　　“上尿路結石”屬于臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試泌尿系統(tǒng)重要內(nèi)容，這個知識點基本每年必考。上尿路結石無論是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師還是臨床助理醫(yī)師，都是很重要的知識點，尿路結石的治療也為執(zhí)業(yè)和助理醫(yī)師必須掌握的內(nèi)容。

　　臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試泌尿系統(tǒng)必考點上尿路結石的治療復習要點內(nèi)容簡化：

　　不同結石的治療

　　這段內(nèi)容解釋如下：

　　不同結石的治療措施是不同的，湯老師總結的這張表格是上路結石中最重要的，他也在右上角標注了三個五角星以提示其重要性。根據(jù)結石的直徑和部位的差異，有5種不同的處理措施與之對應。

　　臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試教材對應內(nèi)容：上尿路結石的治療

　　1.非手術治療

　　結石<0.6cm，光滑，無梗阻及感染、純尿酸結石或胱氨酸結石，應試行藥物排石及溶石治療。

　　飲水治療：增加飲水量，保持尿液量在2000～3000ml/d，可降低尿中成石物質(zhì)的濃度，控制結石生長并有機械性沖洗作用，有利于結石排出。

　　飲食調(diào)節(jié)：草酸鈣結石應限制高鈣飲食(如奶類和巧克力等)和高草酸飲食(如濃茶、西紅柿、菠菜和蘆筍等)，少食高糖、高動物蛋白及高脂肪飲食。尿酸結石應避免飲酒、禁食動物內(nèi)臟和高嘌呤食物。

　　調(diào)節(jié)尿液pH值：口服枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉等堿化尿液，有利于尿酸和胱氨酸結石的溶解和消失。口服氯化銨使尿液酸化，有利于防止感染性結石的生長。

　　控制感染：結石伴有感染或感染性結石應根據(jù)尿培養(yǎng)陽性細菌選用有效的抗生素治療。

　　純尿酸結石的治療：調(diào)節(jié)飲食、堿化尿液及口服別嘌呤醇有較好的治療效果。

　　中西醫(yī)結合：中藥和針灸對結石排出有促進作用，常用單味中藥有金錢草或車前子等。針刺穴位腎俞、膀胱俞、三陰交等。

　　腎絞痛治療：以解痙止痛為主，如注射阿托品、哌替啶，同時應用鈣通道阻滯劑、吲哚美辛、黃體酮等。

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　　2.體外沖擊波治療(ESWL)

　　適用于腎、輸尿管上段≤2cm的結石。結石過大常需分次碎石，間隔時間必須不少于10～14天。但結石遠端尿路有梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴重心腦血管病、急性尿路感染等應為碎石禁忌證。或因過度肥胖不能聚焦、腎位置過高、嚴重骨關節(jié)畸形致結石難以定位，也不適宜采用ESWL治療。若擊碎之結石堆積于輸尿管內(nèi)形成“石街”，患者會出現(xiàn)疼痛或不適，有時還可合并感染和腎功能受損等并發(fā)癥。

　　3.經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(PCNL)

　　經(jīng)腰背部細針穿刺直達腎盞或腎盂，擴張并建立皮膚至腎內(nèi)通道，放入腎鏡，直視下取石或碎石。取石后安置腎造瘺管引流尿液。適用于≥2cm的腎盂結石，部分腎盞結石及鹿角形結石。對結石遠端尿路梗阻、腎內(nèi)殘余結石或結石質(zhì)硬、復發(fā)結石、有活躍代謝性疾病及需再次手術者尤為適宜。還可與ESWL聯(lián)合應用治療復雜性腎結石。有凝血機制障礙、對造影劑過敏、過于肥胖穿刺針不能達到腎內(nèi)或脊柱畸形者不宜采用此法。并發(fā)癥有腎實質(zhì)撕裂或穿破、出血、漏尿、感染、動靜脈瘺、損傷周圍臟器等。

　　4.輸尿管鏡取石或碎石術(URL)

　　適用于中、下段輸尿管結石、平片不顯影結石、因肥胖、結石硬、停留時間長和經(jīng)ESWL治療后并發(fā)(石街)等患者，經(jīng)尿道置輸尿管鏡直達結石部位，直視下用激光、超聲或氣壓彈道擊碎結石。下尿路梗阻、輸尿管細小、狹窄或嚴重扭曲等不宜采用此法。結石過大或嵌頓緊密，可造成手術困難或失敗。內(nèi)鏡治療并發(fā)癥有輸尿管黏膜下?lián)p傷、假道、穿孔、撕裂、感染等，遠期可有輸尿管狹窄、閉塞或逆流等。

　　5.腹腔鏡輸尿管取石術

　　適用于輸尿管結石>2cm;或經(jīng)ESWL、輸尿管鏡手術治療失敗者。手術途徑有經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩種。手術時需用導尿管排空膀胱及鼻胃管胃腸道減壓，以利于手術。取石后要安置雙“J”管于輸尿管腔內(nèi)引流尿液。

　　6.開放手術

　　在上述治療失敗或無條件進行上述治療方法時，可采用開放手術治療。根據(jù)結石部位、大小、復雜程度、患腎功能等可選用輸尿管切開取石術、腎盂或腎竇切開取石術、腎實質(zhì)切開取石術、腎部分切除術或腎切除術。

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