2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記第二章第五節(jié)

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　　第二章 病史采集

　　第五節(jié) 咯 血

　　【復(fù)習(xí)綱要】

　　1.起病時間及發(fā)病情況 應(yīng)詢問咯血起始時間及咯血發(fā)生情況，咯血持續(xù)數(shù)天多為呼吸道感染?？┭掷m(xù)數(shù)月多見于肺結(jié)核、肺腫瘤及支氣管擴張和慢性肺膿腫。

　　2.病因及誘因 咯血癥狀出現(xiàn)前有無明確誘因，如勞累、受涼。呼吸道感染后咯血見于支氣管及肺部疾患，或某些傳染病、血液病(如血小板減少性紫癜、白血病、血友病、再生障礙性貧血等);勞累后咯血多見于心血管疾病，如心瓣膜病。

　　3.主要癥狀特點 注意詢問咯血的量，血的顏色與性狀，持續(xù)時間，緩解因素。

　　(1)每日咯血量<100ml為小量，100～500ml為中量，>500ml(或一次300～500ml)為大量咯血。不同疾病咯血量有所不同，一次大量咯血見于空洞性肺結(jié)核、支氣管擴張和慢性肺膿腫;持續(xù)或間斷痰帶血為主，見于支氣管肺癌。

　　(2)咯血的顏色和性狀

　?、倏┭獮轷r紅色，見于支氣管擴張、肺膿腫、肺結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、出血性疾病。

　　②咯血為鐵銹色，主要見于肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病和肺泡出血。

　　③磚紅色膠凍樣血痰，可見于肺炎桿菌性肺炎。

　?、芊奂t色泡沫樣痰提示急性左心衰。

　?、菘┭獮榘导t色或暗紅色血痰，可見于二尖瓣狹窄或肺梗死。

　　經(jīng)常規(guī)抗炎治療咯血緩解見于支氣管及肺部炎癥，無效則應(yīng)考慮肺結(jié)核或肺部腫塊。

　　4.病情發(fā)展與演變 詢問病情逐漸緩解還是加重，咯血量的多少，咯血間隔時間長短，咯血的緩急。

　　5.伴隨癥狀

　　(1)咯血伴發(fā)熱 多見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱等。

　　(2)咯血伴胸痛 見于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌、肺梗死。

　　(3)咯血伴嗆咳 見于支氣管肺癌、支原體肺炎。

　　(4)咯血伴膿痰 見于肺膿腫、支氣管擴張、空洞性肺結(jié)核及肺囊腫并感染、化膿性肺炎等。

　　(5)咯血伴皮膚黏膜出血 見于血液病、流行性出血熱、肺出血、鉤端螺旋體病等。

　　(6)咯血伴黃疸 須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。

　　6.診治經(jīng)過

　　(1)就診前做過何種檢查，如血常規(guī)、胸片、肺CT、痰涂片和(或)痰培養(yǎng)，結(jié)果如何。

　　(2)就診前用過何種抗生素和止血劑，劑量、療程及效果如何。

　　7.一般情況 起病以來飲食、睡眠及精神狀態(tài)如何。

　　8.其他病史 既往史、個人史、手術(shù)史、藥物過敏史、家族史可簡要詢問。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題1

　　簡要病史：女性，54歲，突發(fā)性胸痛、憋氣、咯血10h。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計分)：肺栓塞。

　　得分要點：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

　　發(fā)病誘因，有無長時間坐位、長期臥床、手術(shù)等。(1分)

　　胸痛的部位、性質(zhì)，是否放射，胸痛的持續(xù)時間及與呼吸和體位的關(guān)系。(2.5分)

　　咯血的顏色、量及緩急。(1.5分)

　　呼吸困難的程度，加重和緩解的方式。(2分)

　　有無發(fā)熱、咳嗽、下肢水腫等伴隨癥狀。(1分)

　　②診療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　是否有藥物過敏史。(1分)

　　與該疾病有關(guān)的其他病史，有無心、肺疾病史，有無腫瘤、創(chuàng)傷及手術(shù)史，個人職業(yè)情況，是否長期服用避孕藥，有無下肢靜脈血栓病史。(2分)

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　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強、能抓住重點。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題2

　　簡要病史：男性，30歲，間斷性咯血1周。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計分)：支氣管擴張。

　　得分要點：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史

　?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

　　發(fā)病誘因及加重因素。(2分)

　　咯血情況，是咯出還是嘔出，咯出血的性狀、量及顏色，血中混雜物情況。(3分)

　　有無發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咳痰及呼吸困難，有無惡心、嘔吐及腹痛，有無黑便，皮膚有無出血點。(2分)

　　二便、睡眠、食欲、體重變化情況。(1分)

　?、谠\療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　是否有藥物過敏史、吸煙嗜好，有無到過疫區(qū)。(1分)

　　有無心臟病、慢性支氣管炎、結(jié)核病、全身出血性疾病、上消化道疾病史。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強、能抓住重點。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題3

　　簡要病史：女性，28歲，低熱、間斷咯血1個月。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計分)：浸潤性肺結(jié)核。

　　得分要點：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

　　起病情況，起病急緩，誘因。(2分)

　　主要癥狀特點，咯血的顏色和咯血量、咯血次數(shù)，是痰中帶血還是鮮血，是否伴有惡心、嘔吐及腹痛。(2分)

　　發(fā)熱時間及熱型，有無咳嗽、咳痰、氣短、胸痛、杵狀指、皮膚黏膜出血。(3分)

　　大小便、睡眠、飲食、體重變化情況。(1分)

　　②診療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　是否有藥物過敏史。(1分)

　　與該疾病有關(guān)的其他病史，有無結(jié)核病病史、下肢外傷史，有無糖尿病、心血管疾病病史、吸煙史、職業(yè)粉塵接觸史。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強、能抓住重點。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題4

　　簡要病史：男性，64歲，咳嗽、痰中帶血1個月。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計分)：支氣管肺癌。

　　得分要點：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

　　發(fā)病誘因，有無勞累、受涼、上感史。(1分)

　　咳嗽的性質(zhì)和程度(刺激性干咳或是濕性咳嗽)，咳嗽發(fā)生時間，有無咳痰。(2分)

　　咯血的顏色、量。(2分)

　　伴隨癥狀，有無發(fā)熱、乏力、盜汗，有無呼吸困難、胸痛，有無其他部位的出血。(2分)

　　發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。(1分)

　?、谠\療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　是否有藥物過敏史。(1分)

　　與該疾病有關(guān)的其他病史，有無慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺結(jié)核、全身出血性疾病等病史，個人職業(yè)情況和有無吸煙嗜好。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強、能抓住重點。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

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