休克-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第十三節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記

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　　一、低血容量性休克

　　【診斷】

　　1.癥狀 頭暈，面色蒼白，出冷汗，肢端濕冷;煩躁不安或表情淡漠，嚴(yán)重者昏厥，甚至昏迷;尿少，甚至無尿。

　　2.體征（環(huán)球網(wǎng)校分享休克-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第十三節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記）

　　(1)表淺靜脈萎陷，膚色蒼白至發(fā)紺，呼吸淺快。

　　(2)脈搏細(xì)速，皮膚濕冷，體溫下降，煩躁不安，進(jìn)而出現(xiàn)神情淡漠，神志模糊甚至昏迷等。

　　(3)收縮壓低于90～80mmHg，或高血壓者血壓下降20%以上，脈壓差在20mmHg以下，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，尿量減少(每小時(shí)尿量少于30ml)。

　　【鑒別診斷】

　　1.非酮癥性高滲性昏迷。

　　2.急性出血性胰腺炎。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.中心靜脈壓和肺動脈楔壓測定有助于監(jiān)測休克程度。

　　2.血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能。

　　【治療原則】

　　1.迅速補(bǔ)充血容量。

　　2.升壓藥物。

　　3.病因治療 即迅速查明原因，制止繼續(xù)出血或失液。

　　二、感染性休克

　　【診斷】

　　1.感染依據(jù) 大多數(shù)可找到感染病灶，個(gè)別敗血癥常不易找到明確的病變部位。

　　2.休克的診斷血壓下降，脈壓差小，心率加快，呼吸急促，面色蒼白，皮膚濕冷或花斑，唇指發(fā)紺，尿量減少，煩躁不安，意識障礙。

　　【鑒別診斷】

　　應(yīng)與低血容量性休克、心源性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克等鑒別(見相關(guān)章節(jié))。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.病原學(xué)檢杳 為明確病因，在應(yīng)用抗生素前取血液、腦脊液、尿液、糞便及化膿性病灶滲出物(包括厭氧培養(yǎng))進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性者做藥敏試驗(yàn)。

　　2.血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多增高，中性粒細(xì)胞增多有中毒顆粒及核左移現(xiàn)象。

　　3.血?dú)夥治觥?/p>

　　4.血生化檢查。

　　5.DIC的檢測。

　　【治療原則】

　　1.原發(fā)病的治療 積極迅速控制感染。

　　2.抗休克治療 補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒及防治微循環(huán)淤滯。

　　3.維護(hù)重要臟器的功能。

　　三、過敏性休克

　　【診斷】

　　(1)皮膚黏膜表現(xiàn) 往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和(或)血管神經(jīng)性水腫等。

　　(2)呼吸道阻塞癥狀 喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、發(fā)紺、甚至因窒息而死亡。

　　(3)循環(huán)衰竭表現(xiàn) 心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱;然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導(dǎo)致心搏停止。

　　(4)意識方面的改變 往往先出現(xiàn)恐懼感、煩躁不安和頭暈;隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識不清或完全喪失。

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　　【鑒別診斷】

　　1.迷走血管性昏厥。

　　2.遺傳性血管性水腫癥。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　過敏原檢測對本癥的防治具有重要意義。

　　【治療原則】

　　1.立即脫離可疑的過敏原或致病藥物。

　　2.應(yīng)用腎上腺素及腎上腺皮質(zhì)激素，

　　3.抗過敏及其對癥處理。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題1

　　主訴：患者，男，28歲，車禍半小時(shí)。

　　病史：患者半小時(shí)前因發(fā)生車禍，致左下肢膝關(guān)節(jié)以上離斷，現(xiàn)場捆扎左下肢后到急診科就診。

　　查體：R 25次/分，BP. 50/20mmHg，神智欠清，面色蒼白，四肢冷汗，躁動不安，脈搏消失，雙瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)遲鈍，頸軟，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕音。心率156次/分，律齊，呈單心音，腹軟，肝脾未及。左下肢膝關(guān)節(jié)以上離斷。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷

　?、僮笙轮リP(guān)節(jié)以上離斷。

　?、谑а孕菘恕?/p>

　　(2)診斷依據(jù)（環(huán)球網(wǎng)校分享休克-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第十三節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記）

　?、佘嚨溨伦笙轮リP(guān)節(jié)以上離斷。

　?、贐P 50/20mmHg，面色蒼白，四肢冷汗，躁動不安，脈搏消失，雙瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)遲鈍，頸軟，呼吸急促，心率156次/分，律齊，呈單心音。

　　2.鑒別診斷(5分)

　?、偌毙猿鲅砸认傺?。

　?、谛陌e液。

　?、鄹斡不顾橄轮[。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　?、僦行撵o脈壓和肺動脈楔壓測定有助于監(jiān)測休克程度。

　?、谘Ｒ?guī)、電解質(zhì)、腎功能。

　　4.治療原則(3分)

　?、傩菹?、控制鈉鹽攝人，應(yīng)用利尿藥和血管擴(kuò)張藥等。

　?、趹?yīng)用洋地黃類藥物強(qiáng)心治療。

　　③吸氧，治療并發(fā)癥等。

　?、芊e極防治病因及誘因。

　　例題2

　　主訴：患兒，女，23個(gè)月，發(fā)熱2天，嘔吐、腹瀉1天，抽搐1次。

　　病史：2天前始出現(xiàn)腹瀉，呈水樣便，后期可見膿樣便，伴嘔吐，并抽搐1次，1h前出現(xiàn)神志不清，急來就診。

　　查體：T 39.2℃，P 200次/分，R 60次/分，BP 68/49mmHg，神志不清，面色蒼白，皮膚花斑，四肢末梢冰冷，氣促明顯，肺部呼吸音粗，音未聞及，心律齊，雜音未及，心音低鈍，腹脹明顯，肝脾未及腫大，頸軟，腦膜刺激征陰性，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)珍斷

　?、偌毙阅c炎。

　　②感染性休克。

　?、鄱嗯K器功能衰竭。

　　(2)診斷依據(jù)

　?、侔l(fā)熱2天，嘔吐、腹瀉1天，抽搐1次。

　?、赥 39.2℃，P 200次/分，R 60次/分，BP 68/49 mmHg，神志不清，面色蒼白，皮膚花斑，四肢末梢冰冷，氣促明顯，肺部呼吸音粗，音未聞及，心律齊，雜音未及，心音低鈍，腹脹明顯，肝脾未及腫大，頸軟，腦膜刺激征陰性。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①低血容量性休克。

　?、谛脑葱孕菘?。

　?、圻^敏性休克。

　　④神經(jīng)源性休克。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　　①血?dú)夥治觥?/p>

　?、谘Ｒ?guī)。

　?、鄹?、腎功能。

　?、茈娊赓|(zhì)。

　　4.治療原則(3分)

　　①原發(fā)病的治療 積極迅速控制感染。

　?、诳剐菘酥委煛?/p>

　　③維護(hù)重要臟器的功能。

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