甲狀腺疾病-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第三十五節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記

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　　一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥

　　【診斷】

　　1.甲狀腺毒癥表現(xiàn)

　　(1)高代謝癥候群 疲乏無力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、多食善饑、體重銳減和低熱。糖耐量減低或使糖尿病加重。血總膽固醇降低。

　　(2)精神神經(jīng)系統(tǒng) 興奮性增加，手、舌震顫。

　　(3)心血管系統(tǒng) 收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓差增大、周圍血管征。心律失常(房顫多見)、心臟擴(kuò)大、心力衰竭。

　　(4)消化系統(tǒng) 多食消瘦、腹瀉、肝大、黃疸。

　　(5)肌肉骨骼系統(tǒng) 甲亢性周期性癱瘓、甲亢性肌病、肌萎縮、重癥肌無力、骨質(zhì)疏松。

　　(6)造血系統(tǒng)周圍血淋巴細(xì)胞比例增加，單核細(xì)胞增加，但是白細(xì)胞總數(shù)降低。

　　(7)生殖系統(tǒng) 女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性有陽萎，偶有乳腺發(fā)育。

　　2.甲狀腺體征 對(duì)稱性、彌漫性甲狀腺腫大，可聞及甲狀腺血管雜音、觸及甲狀腺上下極。

　　3.眼征單純性突眼 瞬目減少( Stellwag征);上瞼攣縮、瞼裂增寬，輻輳不良( Mobius征)。浸潤性突眼：突眼度>18mm，有眼部不適癥狀。眼球突出、畏光、流淚、眼瞼紅腫、結(jié)膜彌漫性充血及水腫、眼球疼痛(自痛或運(yùn)動(dòng)痛)、壓迫感、視力下降、角膜潰瘍。

　　4.水腫 部分患者有脛前黏液性水腫。

　　5.實(shí)驗(yàn)室檢查TSH降低，TT3、TT4、FT3、FT4升高。

　　【鑒別診斷】

　　注意與神經(jīng)官能癥、惡性腫瘤、風(fēng)濕病、結(jié)核病、眶內(nèi)腫瘤等相鑒別。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.甲狀腺激素測(cè)定包 括TSH、TT3、TT4、FT3、FT4。

　　2.甲狀腺自身抗體測(cè)定。

　　3.TRH興奮實(shí)驗(yàn)。

　　4. 131Ⅰ攝取率測(cè)定 可用于鑒別甲狀腺毒癥的病因。

　　5.T3抑制實(shí)驗(yàn)是鑒別單純性甲狀腺腫和甲亢停藥的指標(biāo)。

　　6.眶部CT或MRI可有助于突眼的診斷。

　　【治療原則】

　　1.藥物治療 有兩類藥物，分別是硫脲類(丙硫氧嘧啶，PTU)和咪唑類(他巴唑，MMⅠ)。適應(yīng)證：病情輕、中度患者;甲狀腺呈輕至中度腫大者;年齡在20歲以下;孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等而不宜手術(shù)者;術(shù)前準(zhǔn)備及作為放射性131Ⅰ治療前后的輔助治療;甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)而不宜用131Ⅰ治療者。

　　2.放射性碘治療

　　(1)適應(yīng)證 中度甲亢;年齡25歲以上;藥物無效或過敏;不宜手術(shù)或不愿手術(shù)。

　　(2)禁忌證 妊娠、哺乳;年齡小于25歲;嚴(yán)重肝、心、腎功能不全或活動(dòng)性結(jié)核;WBC<3×109/L或N<1.5×109/L;重癥浸潤性突眼;甲亢危象。

　　(3)并發(fā)癥 甲狀腺功能減退;放射性甲狀腺炎;誘發(fā)危象;加重突眼。

　　3.手術(shù)治療

　　(1)適應(yīng)證 中、重度甲亢，服藥無效、復(fù)發(fā)或不能堅(jiān)持用藥;壓迫癥狀;胸骨后甲狀腺腫;結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。

　　(2)禁忌證 嚴(yán)重浸潤性突眼;合并疾病，不能手術(shù);妊娠<3個(gè)月或>6個(gè)月。

　　4.一般治療 低碘高熱量飲食、充分休息、心情舒暢，服用β受體阻滯藥。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　主訴：女性，36歲，煩躁不安、畏熱、消瘦4個(gè)月余。

　　病史：患者于4個(gè)月前出現(xiàn)煩躁、性急、情緒難以自控。感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物(具體不詳)，效果不佳。發(fā)病以來飯量雖有所增加，但體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用催眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近4個(gè)月來月經(jīng)較前量少。既往體健，無結(jié)核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓病患者。

　　查體：T 37.2℃，P 100次/分，R 24次/分，BP 130/70mmHg。發(fā)育營養(yǎng)可，神情激動(dòng)，眼球略突出，眼裂增寬，瞬目減少。甲狀腺輕度腫大，未捫及結(jié)節(jié)，無震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺(一)，腹軟，肝脾未及。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷 甲狀腺功能亢進(jìn)癥(原發(fā)性)。

　　(2)診斷依據(jù)

　?、儆信聼岫嗪?，性情急躁;食欲增加，體重下降等癥狀。

　?、谟屑谞钕倌[大、突眼體征。

　　③脈率加快，脈壓增大。

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　　2.鑒別診斷(5分)

　?、賳渭冃约谞钕倌[。

　　②神經(jīng)官能癥（環(huán)球網(wǎng)校分享甲狀腺疾病-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第三十五節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記）。

　　③甲狀腺腫瘤。

　　④結(jié)核，惡性腫瘤。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　?、兕i部B超，同位素掃描。

　?、赥3、T4、TSH測(cè)定。

　?、?31I攝取率測(cè)定。

　　4.治療原則(3分)

　?、賰?nèi)科藥物治療，可用硫脲類或咪唑類。

　?、谝话阒委煟菹?、高熱量飲食，或服用β受體阻滯藥。

　?、郾匾獣r(shí)行甲狀腺次全切除術(shù)或放射性碘治療。

　　二、甲狀腺腺瘤

　　【診斷】

　　1.多見于40歲以下女性，甲狀腺無痛性腫塊，早期無癥狀，個(gè)別有吞咽不適或阻塞感。

　　2.甲狀腺內(nèi)可觸及單個(gè)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，個(gè)別為多發(fā)。表面光滑，界限清楚，與皮膚無粘連，隨吞咽上下移動(dòng)。

　　3.部分病人因腫瘤出血而突然增大，出現(xiàn)局部脹痛和壓痛。部分病例為自主功能性腺瘤，可出現(xiàn)甲亢癥狀。

　　4.少數(shù)病例可發(fā)生腺瘤惡變。腫瘤質(zhì)硬、固定或出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。

　　【鑒別診斷】

　　需要與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)、甲狀腺癌進(jìn)行鑒別診斷。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.甲狀腺功能 一般正常，少數(shù)合并甲亢者T3、T4可增高，稱高功能腺瘤。

　　2.放射性核素掃描 可為“溫結(jié)節(jié)”，囊性者可表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”。高自主功能性腺瘤可表現(xiàn)為“熱結(jié)節(jié)”。如腫物為實(shí)性且核素掃描為“冷結(jié)節(jié)”，應(yīng)注意腺瘤癌變可能。

　　3.B超檢查 可辨別腺瘤實(shí)性或囊性。

　　【治療原則】

　　臨床上甲狀腺腺瘤有癌變和引起甲亢的可能，原則上應(yīng)早期手術(shù)，可行腺瘤摘除術(shù)。但切除腺瘤時(shí)應(yīng)將腺瘤連同其包膜周圍1cm范圍的正常甲狀腺組織整塊切除，必要時(shí)應(yīng)做腺葉大部分切除或腺葉次全切除，切除標(biāo)本應(yīng)即送冰凍切片檢查以判定有無惡變，已惡變者則需按甲狀腺癌處理。

　　三、甲狀腺癌

　　【診斷】

　　1.多數(shù)病例早期表現(xiàn)為頸前區(qū)孤立性實(shí)性結(jié)節(jié)，無明顯疼痛，可隨吞咽上下移動(dòng)?？砷L期存在，發(fā)展緩慢，也可在短期內(nèi)明顯增大。

　　2.觸診甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，與周圍組織相比有明顯界線，如癌浸潤和侵犯較廣泛則腫物邊界不清，活動(dòng)度減少。

　　3.腫物迅速增大、浸潤，可產(chǎn)生各種壓迫癥狀，如氣管狹窄、軟化，呼吸困難，聲嘶，Horner綜合征。

　　4.甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)中個(gè)別結(jié)節(jié)突然增大、變硬，應(yīng)懷疑其有惡變可能。

　　5.。癌侵犯氣管可出現(xiàn)呼吸道阻塞、咯血或大出血。食管受累時(shí)可發(fā)生吞咽困難。

　　6.甲狀腺癌伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可在頸側(cè)區(qū)胸鎖乳突肌前、后緣觸及淋巴結(jié)腫大，質(zhì)韌、無痛，活動(dòng)度中等，腫大淋巴結(jié)可呈孤立性、活動(dòng)，也可融合成團(tuán)塊而固定不動(dòng)。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多發(fā)生在甲狀腺癌同側(cè)，也可在雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)。

　　7.髓樣癌常有家族性，還有其特有的癥狀，如腹瀉，心悸、面部潮紅和血鈣降低等，或出現(xiàn)Cushing代謝綜合征。此外，可伴有其他內(nèi)分泌腺增生，如有嗜鉻細(xì)胞瘤或甲狀旁腺增生。

　　8.甲狀腺癌發(fā)生肺、肝、骨、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

　　【鑒別診斷】

　　需要與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)、甲狀腺腺瘤進(jìn)行鑒別診斷。診斷困難者，可行甲狀腺腫物切除組織活檢或頸部可疑腫大淋巴結(jié)切除活檢。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.B超顯示實(shí)性結(jié)節(jié)，并呈強(qiáng)烈不規(guī)則反射，內(nèi)部回聲不均勻，頸部淋巴結(jié)腫大。

　　2.CT或MRI顯示甲狀腺不規(guī)則低密度或等密度影像，增強(qiáng)掃描可見明顯壞死，可顯示甲狀腺癌對(duì)周圍器官組織的侵犯，及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

　　3.頸部X線片可了解氣管受壓和移位情況，

　　部分甲狀腺癌中的特有鈣化征象為散片云霧狀和沙粒狀鈣化影。

　　4.甲狀腺放射性核素掃描、甲狀腺球蛋白(Tg)、血清降鈣素等。

　　5.細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)。

　　【治療原則】

　　甲狀腺癌的治療方法有手術(shù)、放射和藥物治療，以手術(shù)治療為主，治療方案應(yīng)根據(jù)腫瘤的病理、分期、病人的年齡和身體狀況而定。

　　1.手術(shù)治療 是治療甲狀腺癌的首選方法之一。一旦確診甲狀腺癌如無明顯手術(shù)禁忌證，均應(yīng)及時(shí)行原發(fā)病灶和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶徹底清除，對(duì)于不同病理類型的甲狀腺癌，應(yīng)采取不同的手術(shù)方式。

　　2.放射治療 包括外放射和內(nèi)放射治療。

　　3.內(nèi)分泌治療 所有的甲狀腺癌病人不論手術(shù)與否均應(yīng)長期服用甲狀腺素。

　　4.化學(xué)治療 甲狀腺癌中以未分化癌和惡性淋巴瘤對(duì)化療比較敏感，尤其是惡性淋巴瘤。其他類型的甲狀腺癌對(duì)化療藥物均不敏感，一般不采用。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　主訴：女性，31歲。發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺腫物4天。

　　病史：患者4天前體檢發(fā)現(xiàn)左甲狀腺腫物，B超檢查提示左側(cè)甲狀腺單發(fā)低回聲結(jié)節(jié)。自發(fā)病以來，體重?zé)o明顯變化。

　　查體：T 36.5℃，P 80次/分。發(fā)育營養(yǎng)良好，全身皮膚、黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸軟，無頸抵抗，未見頸動(dòng)脈搏動(dòng)、頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺Ⅰ度大，左側(cè)甲狀腺可及一1cmX 1cm包塊，質(zhì)韌，偏硬，無壓痛，活動(dòng)度好，邊界清晰，未及震顫，聽診甲狀腺未聞及血管雜音。

　　輔助檢查：B超示左葉甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，直徑0. 8cm，低回聲，內(nèi)有少量鈣化。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷 左側(cè)甲狀腺腫物(甲狀腺腺瘤?甲狀腺癌?)。

　　(2)診斷依據(jù)

　?、偾嗄昱?，體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺腫物4天。

　?、诩韧w健，無多汗、饑餓、乏力、手抖等不適。

　　③查體 甲狀腺Ⅰ度大，左側(cè)甲狀腺可及一1cm×1cm包塊，質(zhì)韌，偏硬，無壓痛，活動(dòng)度好，邊界清晰，未及震顫，聽診甲狀腺未聞及血管雜音。

　?、蹷超檢查 提示左側(cè)甲狀腺單發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)有少量鈣化。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　(1)甲狀腺腺瘤 多見于40歲以下的婦女。多為單發(fā)，圓形或橢圓形，局限在一側(cè)腺體內(nèi)，質(zhì)地稍硬，表面光滑，無壓癰，隨吞咽上下移動(dòng)。生長緩慢，大多無任何癥狀?？紤]患者可能性大，但尚需結(jié)合病理檢查進(jìn)一步明確。

　　(2)甲狀腺癌 患者左葉甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，偏硬，應(yīng)考慮本病可能。甲狀腺乳頭狀癌亦多見于青年女性，僅依據(jù)查體及B超檢查不易辨別良惡性，還需結(jié)合病理進(jìn)一步明確。

　　(3)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 初期可表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)，但后期多發(fā)展為多發(fā)結(jié)節(jié)，無完整包膜，結(jié)合術(shù)中所見及病理多可明確。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　　(1)甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白檢查。

　　(2)頸部CT。

　　(3)甲狀腺核素掃描。

　　(4)術(shù)前針吸活檢或術(shù)中冰凍病理檢查。

　　4.治療原則(3分)

　　(1)手術(shù)治療。

　　(2)術(shù)中冰凍病理檢查決定具體術(shù)式。

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