2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試兒科學(xué)消化系統(tǒng)疾病考點(diǎn)精講

一、小兒腹瀉病

病因

感染因素：輪狀病毒、大腸桿菌多見(jiàn)；
非感染因素：喂養(yǎng)不當(dāng)、母乳過(guò)敏、癥狀性腹瀉；

臨床表現(xiàn)

1.胃腸道癥狀：嘔吐、腹瀉頻繁、大便性狀改變
2.水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂
①脫水：按脫水程度分為：輕（稍…）、中（明顯…）、重（極、無(wú)）；
按脫水性質(zhì)分為：低滲、等滲、高滲性脫水。
②代謝性酸中毒：深大呼吸；
③低鉀血癥：蔫?。ㄉ窠?jīng)精神興奮性下降）
④低鈣和低鎂血癥：抽！（神經(jīng)精神興奮性升高）
3.全身感染中毒癥狀：精神萎靡，煩躁不安, 意識(shí)朦朧甚至昏迷

輔助檢查

HCO₃^-＜18mmol/L #FormatImgID_0#代謝性酸中毒；
血清K⁺＜3.5mmol/L #FormatImgID_1#低鉀血癥；
Ca₂⁺﹤1.85mmol/L#FormatImgID_2#低鈣血癥
Mg₂⁺﹤0.58mmol/L #FormatImgID_3#低鎂血癥
血Na⁺ <130 mmol/L #FormatImgID_4#低滲性脫水；
血Na⁺>150 mmol/L #FormatImgID_5#高滲性脫水；
血Na⁺在130～150 mmol/L之間 #FormatImgID_6#等滲性脫水；

治療

原則：
不提倡禁食——減、稀、換！
預(yù)防和糾正脫水——重中之重！
合理用藥——控制感染+微生態(tài)制劑+粘膜保護(hù)劑+補(bǔ)鋅
水樣瀉+WBC不高=不需抗生素；
膿血便+WBC升高=需要抗生素；
不用止瀉劑——如洛哌丁胺。

口服補(bǔ)液

適于輕、中度脫水無(wú)、明顯嘔吐者；
輕度脫水按50～80ml/kg、中度脫水按80～100ml/kg給予；

靜脈補(bǔ)液

二、靜脈補(bǔ)液

補(bǔ)液總量（ml/kg）

補(bǔ)液階段與補(bǔ)液目的

各階段的補(bǔ)液量

補(bǔ)液時(shí)間（h）

補(bǔ)液性質(zhì)

輕度脫水

90～120

擴(kuò)容階段
“抗休克”

20ml/kg，最多300ml

0.5～1

2:1等張含鈉液

中度脫水

120～150

快速補(bǔ)液階段
“累積損失量”

補(bǔ)充總量的1/2（減去擴(kuò)容量）

8～12

等滲性脫水：1/2張
低滲性脫水：2/3張
高滲性脫水：1/3張

重度脫水

150～180

維持補(bǔ)液階段
“繼續(xù)損失量+生理需要量”

余下的1/2總量

12～16

1/3～1/5張

三、不同病原體引起腹瀉的臨床特點(diǎn)

輪狀病毒性腹瀉

侵襲性細(xì)菌引起的腸炎

病因

人類(lèi)輪狀病毒（HRV）；

侵襲性大腸桿菌；空腸彎曲菌
耶爾森小腸結(jié)腸炎；鼠傷寒沙門(mén)菌腸炎

發(fā)病季節(jié)

秋冬寒冷季節(jié)多見(jiàn)；

夏季多見(jiàn)；

臨床表現(xiàn)

起病急；自限性，病程3～8天。
常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀；
大便性狀：稀水蛋花湯樣
等滲性脫水伴酸中毒和電解質(zhì)紊亂

急起病，伴高熱。
常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重
大便性狀：粘液膿血便；
可出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀；

輔助檢查

血常規(guī)

白細(xì)胞不高

血常規(guī)

白細(xì)胞升高

便常規(guī)

少見(jiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞

便常規(guī)

有大量白細(xì)胞和紅細(xì)胞

便培養(yǎng)

可以找到相應(yīng)的致病菌

治療

對(duì)癥；糾正水電解質(zhì)紊亂；

抗菌藥物

四、關(guān)于補(bǔ)鉀的一些細(xì)節(jié)

時(shí)機(jī)

見(jiàn)尿后（有尿或來(lái)院前6小時(shí)內(nèi)有尿）應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。

定量

按每日3～4mmol/kg（相當(dāng)于氯化鉀200～300mg/kg）；
缺鉀癥狀明顯者可增至4～6mmol/kg（相當(dāng)于氯化鉀300～450mg/kg）。

方法

輕度脫水可分次口服；
中、重度脫水可予靜滴給予。

注意

氯化鉀靜滴濃度不得超過(guò)0.3%（40mmol/L）。
切忌將鉀鹽靜脈推入，否則可危及生命。
每日靜脈補(bǔ)鉀時(shí)間不應(yīng)少于8小時(shí)。
一般靜脈補(bǔ)鉀要持續(xù)4～6天。

五、兩個(gè)先天性消化道畸形

先天性肥厚性幽門(mén)狹窄

先天性巨結(jié)腸

臨床表現(xiàn)

胃蠕動(dòng)波；
嘔吐（無(wú)膽汁）；
右上腹觸診橄欖大小腫物；

胎便排出延遲；
頑固性便秘和腹脹；
嘔吐（含膽汁）；

輔助檢查

X線(xiàn)

胃擴(kuò)張

X線(xiàn)

低位結(jié)腸梗阻；

鋇餐

“鳥(niǎo)嘴狀”
幽門(mén)管狹窄呈線(xiàn)狀

鋇劑灌腸

可顯示痙攣段及其上方的擴(kuò)張腸管；

先天性肥厚性幽門(mén)狹窄

先天性巨結(jié)腸

輔助檢查

腹部B超

為首選的無(wú)創(chuàng)檢查。
幽門(mén)肌厚度≥4mm；
幽門(mén)前后直徑≥13mm；
幽門(mén)管長(zhǎng)≥17mm；
——即可診斷。

直腸黏膜、肌層活檢

缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，而無(wú)髓鞘的神經(jīng)纖維增生；
乙酰膽堿含量和膽堿酯酶活性增高。

治療

一經(jīng)確診應(yīng)及早手術(shù)。
（幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)）

早期進(jìn)行根治手術(shù)。
（切除無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段和部分?jǐn)U張結(jié)腸）