急性胰腺炎-2018臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《消化系統(tǒng)》精華考點

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　　一、發(fā)病機(jī)制：急性胰腺炎是指胰腺及其周圍組織被胰蛋白酶自身消化的化學(xué)性炎癥。

　　急性胰腺炎分為急性水腫型和出血壞死型兩種。前者多見，占90%。

　　二、病因

　　1.我國主要是膽道疾病;外國主要是飲酒。

　　2.暴飲暴食、飲酒、高血脂、高血鈣。

　　3.藥物：(留神秦始皇) ：硫唑嘌呤、腎上腺糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、四環(huán)素、磺胺類。

　　4.胰腺的各種消化酶

　　首先被激活的是胰蛋白酶原。其中起主要作用的有磷脂酶A、彈性蛋白酶和激肽酶等。

　?、倭字窤——胰腺組織壞死與溶血。(凌遲處死)

　?、趶椓Φ鞍酌?mdash;—胰腺出血和血栓形成。

　?、奂る拿?mdash;—微循環(huán)障礙、休克及劇烈的內(nèi)臟疼痛。

　?、苤久?mdash;—參與胰腺及周圍脂肪壞死和液化過程。

　　⑤侵入十二指腸后在腸激酶作用下形成胰蛋白酶。

　　記憶：

　　脂肪對脂肪：看到脂肪壞死，就選脂肪酶 ;

　　休克太擴(kuò)張：看到微循環(huán)擴(kuò)張和休克，就選激肽酶;

　　溶血血淋淋：看到溶血，就選磷脂酶;

　　血栓有彈力：看到血栓，就選帶彈力蛋白酶。

　　5.分型：

　　水腫型、出血壞死型。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.左上腹痛，可向腰背部呈帶狀放射;

　　2.嘔吐，吐后腹痛不能緩解;

　　3.腹脹、腸梗阻。

　　4.出血壞死型胰腺炎特點：“二征一斑一好發(fā)”：

　?、貵rey-Turner征(格雷特納征、果然疼征)：兩側(cè)腰部、脅腹部皮膚呈灰紫色斑;

　?、贑ullen征(卡倫征、哭了征)：臍周皮膚青紫;

　　③鈣皂斑;

　?、芎冒l(fā)胰腺膿腫(病后2~3周發(fā)生;有發(fā)熱)和胰腺假性囊腫(病后3~4周發(fā)生;無發(fā)熱)和瘺管。

　　Courvoisier征(庫瓦濟(jì)埃征、哭哇哭哇征)：胰腺癌。

　　三、輔助檢查

　　胰腺炎首選檢查血清淀粉酶;

　　首選影像學(xué)檢查CT超;

　　確診是增強(qiáng)CT。

　　1.首選血清淀粉酶：超過500u(Somogyi法)即可確診為本病。

　　血清淀粉酶在起病后8小時升高，24小時達(dá)高峰，48小時開始下降，持續(xù)3~5天;

　　血清淀粉酶高低與病情輕重不成正比。

　　2.尿淀粉酶：

　　尿淀粉酶在起病后1天出現(xiàn)，2天達(dá)到高峰，持續(xù)2周;特異性差。

　　3.血清脂肪酶：

　　血清脂肪酶在起病后1~3天開始上升，持續(xù)7~10天;特異性高。

　　對發(fā)病后就診較晚(超過5天)的急性胰腺炎病人有診斷價值。

　　4.首選影像學(xué)檢查：CT超。

　　5.確診：增強(qiáng)CT。是敏感的確診胰腺炎的方法。增強(qiáng)CT是診斷胰腺壞死的最佳檢查方法。

　　6.急性出血壞死性胰腺炎最有價值的生化指標(biāo)：血鈣;如血鈣低于1.75mmol/L則為預(yù)后不良征兆。。

　　判斷急性胰腺炎預(yù)后的指標(biāo)：血清正鐵蛋白。

　　提示預(yù)后不佳的生化指標(biāo)：血糖升高、血鈣降低、動脈血氧分壓下降。

　　四、并發(fā)癥

　　1.最常見的并發(fā)癥：休克;

　　2.胰腺膿腫：起病后2~3周，高熱;

　　3.胰腺假性囊腫：起病后3~4周，沒有高熱。

　　五、治療

　　1.禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、防止休克。

　　2.解痙鎮(zhèn)痛：可選用阿托品、普魯卡因。前提是診斷明確。痛得很厲害的可用杜冷丁;

　　急性胰腺炎絕對不能用嗎啡，因為嗎啡可以引起奧迪括約肌痙攣收縮，使膽道排空受阻，加重胰腺炎的病情。

　　3.抑制胰腺活性：抑肽酶。

　　4.抑制胰液分泌：選用生長抑素，奧曲肽。

　　5.手術(shù)治療：

　　手術(shù)的關(guān)鍵是清除胰腺壞死組織并加以引流。

　　6.抗生素：甲硝唑加三代頭孢或喹諾酮類。因為致病菌為大腸桿菌。

　　7.糖皮質(zhì)激素：僅適用于出血壞死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫綜合征的患者。

　　總結(jié)：

　　題目中只要有“向腰背部放射”即可診斷為急性胰腺炎。

　　只要是青年人酗酒或者暴飲暴食引起的腹痛即可診斷為急性胰腺炎。

　　油膩食物引起的腹痛為膽結(jié)石或者膽囊炎。

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