冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病-2018臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《心血管系統(tǒng)》考試筆記

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　　冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病或冠心病，有時(shí)又被稱為冠狀動(dòng)脈病，或缺血性心臟病，指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血，缺氧而引起的心臟病。為動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見(jiàn)類型。

　　冠狀動(dòng)脈性心臟病或冠心病這一簡(jiǎn)稱，目前雖被普遍應(yīng)用，但它未表達(dá)出動(dòng)脈粥樣硬化這一病因，而有更廣泛的含義。因?yàn)槭且詫?dǎo)致心肌缺血缺氧的冠狀動(dòng)脈病，除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化外，還有炎癥(風(fēng)濕性、梅毒性和血管閉塞性脈管炎等)痙攣、栓塞、結(jié)締組織疾病、創(chuàng)傷和先天性畸形等多種，冠狀動(dòng)脈性心臟病一詞事實(shí)上包括所有這些情況所引起的心臟病變。但由于絕大多數(shù)(95%——99%)由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起，因此用冠狀動(dòng)脈性心臟病或冠心病一詞來(lái)代替冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，雖然不甚確切，在臨床上還是可行的。至于將冠狀動(dòng)脈病或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化列為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的同義詞，其實(shí)也不確切。因?yàn)楣跔顒?dòng)脈雖然有病，雖然發(fā)生了粥樣硬化，但可能還未引起心肌缺血缺氧，或臨床上已顯示出冠狀動(dòng)脈病變，但還沒(méi)有心肌缺血缺氧的證據(jù)時(shí)，只能認(rèn)為病人患了冠狀動(dòng)脈病或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，而不能認(rèn)為已患冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。此外，缺血性心臟病一詞，其含義應(yīng)更為廣泛。

　　[病因和發(fā)病機(jī)理]

　　本病是動(dòng)脈粥樣硬化所致，對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化來(lái)說(shuō)，最重要的易患因素是高齡、男性、高脂血癥、高血壓、吸煙和糖尿病。冠狀動(dòng)脈之所以易于發(fā)生粥樣硬化，可能是：①該動(dòng)脈內(nèi)膜和部分中膜的血供由管腔直接供給，血中的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接透入內(nèi)膜和中膜，因而脂質(zhì)亦易于透入。②該動(dòng)脈與主動(dòng)脈的交角幾乎呈直角，其近端及主要分支的近端受到的血流沖擊力大，因而易受損傷。

　　近年來(lái)還發(fā)現(xiàn)血小板功能和本病發(fā)病密切相關(guān)。本病病人血小板功能多數(shù)亢進(jìn)，對(duì)各種致聚因素敏感，生存時(shí)間縮短，循環(huán)血液中血小板聚集率增加，發(fā)生釋放反應(yīng)，釋出β血小板球蛋白、血小板因子Ⅳ、血小板源生長(zhǎng)因子、二磷酸腺苷、5-羥色胺、兒茶酚胺、凝血激酶、組胺、血栓烷A2等。這些物質(zhì)使更多血小板聚集，形成血栓;增加冠狀動(dòng)脈的通透性;使冠狀血管痙攣，損傷血管壁;促使血管壁平滑肌細(xì)胞增生從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。

　　[病理解剖和病理生理]

　　冠狀動(dòng)脈有左右、兩支，開口分別在左、右主動(dòng)脈竇。左冠狀動(dòng)脈有1～3cm長(zhǎng)的總干，然后分為前降支和回旋支。前降支供血給左心室前壁中下部、心室間隔的前2/3及心尖瓣前外乳頭肌和左心房;回旋支供血給左心房、左心室前臂上部、左心室外側(cè)壁及心臟膈面的左半部或全部和二尖瓣后內(nèi)乳頭肌。右冠狀動(dòng)脈供血給右心室、心室間隔的后1/3和心臟膈面的右側(cè)或全部。這三支冠狀動(dòng)脈之間有許多小分支互相吻合，連同左冠狀動(dòng)脈的主干，合稱為冠狀動(dòng)脈的四支。

　　粥樣硬化可累及四支中的一、二或三支，亦可四支冠狀動(dòng)脈同時(shí)受累。其中以左前降支受累最為多見(jiàn)，病變也最重，然后依次為右冠狀動(dòng)脈，左回旋支和左冠狀動(dòng)脈主干。病變?cè)谘芙溯^遠(yuǎn)端得，主支病變較邊緣分支重。粥樣斑塊多分布在血管分支的開口處，且常偏于血管的一側(cè)，呈新月形，其足以逐漸引起管腔狹窄或閉塞的病理解變化已在“動(dòng)脈粥樣硬化”中闡述。

　　冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展到一定程度，將影響心肌的供血。心肌的需血和冠狀動(dòng)脈的供血是矛盾對(duì)立統(tǒng)一的兩個(gè)方面。在正常情況下，通過(guò)神經(jīng)和體液的調(diào)節(jié)，兩者保持著動(dòng)態(tài)的平衡當(dāng)血管腔輕度狹窄時(shí)(<50%)，心肌的血供未受影響，病人無(wú)癥狀，各種心臟負(fù)荷試驗(yàn)也未顯示出心肌缺血的表現(xiàn)，故雖有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，還不能認(rèn)為已有冠心病。當(dāng)血管腔重度狹窄時(shí)(>50%～75%)，其對(duì)心肌血供的能力大減，心肌發(fā)生缺血，是為冠心病。冠狀動(dòng)脈供血不足范圍的大小，取決于病變動(dòng)脈支的大小和多少，其程度取決于管腔狹窄程度及病變發(fā)展速度。發(fā)展緩慢者，細(xì)小動(dòng)脈吻合支由于代償性的血流量增大而逐漸增粗，增進(jìn)了側(cè)支循環(huán)，改善心肌血供，此時(shí)即使動(dòng)脈病變?yōu)檩^嚴(yán)重，心肌損傷也不重;發(fā)展較快者，管腔迅速堵塞，心肌出現(xiàn)損傷、壞死;心肌長(zhǎng)期血供不足，引起心肌萎縮、變性、纖維組織增生，心臟擴(kuò)大。

　　此外，粥樣硬化斑塊的出血或破裂，粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈(亦可無(wú)粥樣硬化病變)發(fā)生痙攣或病變動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，均可使動(dòng)脈腔迅速嚴(yán)重地狹窄或堵塞，引起心肌急性缺血或壞死。

　　[臨床類型]

　　由于冠狀動(dòng)脈病變的部位、范圍和程度的不同，本病有不同的臨床特點(diǎn)，一般可分為五型。

　　1、隱匿型或無(wú)癥狀性冠心病，無(wú)癥狀，但有心肌缺血的心電圖改變。心肌無(wú)組織形態(tài)改變。

　　2、心絞痛 有發(fā)作性胸骨后疼痛，為一時(shí)性心肌供血不足所引起。心肌多無(wú)組織形態(tài)改變。

　　3、心肌梗塞 癥狀嚴(yán)重，為冠狀動(dòng)脈阻塞，心肌急性缺血性壞死所引起。

　　4、缺血性心肌病 長(zhǎng)期心肌缺血所導(dǎo)致的心肌逐漸纖維化，過(guò)去稱為心肌纖維化或心肌硬化。表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和(或)心律失常。

　　5、猝死 突發(fā)心臟聚停而死亡，多為心臟局部發(fā)生電生理紊亂或起搏、傳導(dǎo)功能發(fā)生障礙引起嚴(yán)重心律失常所致。

　　近年來(lái)有人提出急性冠狀動(dòng)脈綜合征一詞，指由于冠狀動(dòng)脈急性變化，血流突然減少，引起不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗塞或猝死。

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