2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試呼吸、循環(huán)內(nèi)分泌學(xué)第三節(jié)考點(diǎn)解析

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一、概述：支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥(本質(zhì))，易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道狹窄臨表為反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，常常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。

二、病因和發(fā)病機(jī)制

1、病因：尚不清楚，可能與多基因遺傳有關(guān)，同時(shí)受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。

2、發(fā)病機(jī)制：

(1)免疫-炎癥機(jī)制：有關(guān)的受體:IgE。氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)。

(2)神經(jīng)機(jī)制：支哮與β-腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)。

(3)氣道高反應(yīng)性：氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制。

三、臨床表現(xiàn)

1、癥狀：

發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽為主要癥狀;嚴(yán)重者端坐呼吸，干咳或者咳大量白色泡沫痰。在夜間及凌晨發(fā)作加重?？赡嫘詺饬魇芟?治療可恢復(fù)，自行可恢復(fù))

咳嗽變異性哮喘可僅以咳嗽為唯一癥狀;特點(diǎn)(日輕夜重)

運(yùn)動(dòng)型哮喘則多于運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼困。

2、肺部聽(tīng)診：哮鳴音、寂靜胸(寂靜胸為輕度或重度哮喘發(fā)作表現(xiàn))

四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

4.痰液檢查：嗜酸性粒細(xì)胞增多。

5.肺功能檢查。

1.支氣管舒張實(shí)驗(yàn)(金標(biāo)準(zhǔn))：陽(yáng)性---就是哮喘。FEV1增加>=12%，且其絕對(duì)值>=200ml，為舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(BDT)：測(cè)定氣道氣流受限的可逆性，服用β2-受體激動(dòng)劑較用藥前FEV1增加>=12%，且其絕對(duì)值>=200ml，為舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，

2.支氣管激發(fā)試驗(yàn)(BTP)(銀標(biāo)準(zhǔn))：激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性：FEV1下降>=20%

3.血?dú)夥治觥７謨深?lèi)：

急性發(fā)作：氧分壓降低，呼吸加快，二氧化碳下降。導(dǎo)致呼堿(血?dú)夥治?。

嚴(yán)重哮喘：氧分壓降低，呼氣性呼吸困難，二氧化碳滯留，導(dǎo)致呼酸。合并代酸(氧分壓降低)。

確診首選支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)

3、X-ray：哮喘發(fā)作期可見(jiàn)兩肺透亮度增加，并發(fā)呼吸道感染，可見(jiàn)肺紋理增加及炎性浸潤(rùn)陰影。

4.特異性變應(yīng)原的檢測(cè)：IgE增高。

五、診斷與鑒別診斷

支氣管哮喘分急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期(慢性持續(xù)期)

1、急性發(fā)作期分度(列幾項(xiàng)做題常用的指標(biāo)，其余見(jiàn)書(shū))

2、心源性哮喘與支氣管哮喘的用藥鑒別(注意區(qū)別)：難于鑒別用氨茶堿。

(1)可同時(shí)用于兩種疾病的藥：氨茶堿

(2)只能用于支氣管哮喘的藥：腎上腺素(或異丙腎)

(3)只能用于心源性哮喘的藥：?jiǎn)岱?抑制呼吸，降低心肌耗氧量)

異丙腎上腺素：主要用于支氣管哮喘急性發(fā)作，以舌下或噴霧給藥，療效快而強(qiáng)，反復(fù)應(yīng)用可因受體的生理性向下調(diào)節(jié)而產(chǎn)生耐藥性，止喘療效下降，同是對(duì)體內(nèi)腎上腺素等舒張支氣管的作用產(chǎn)生耐藥，故異丙腎上腺素不可反復(fù)用于支氣管哮喘病人。

3.和喘息性支氣管炎的鑒別：兩肺布滿(mǎn)哮鳴音對(duì)b2受體激動(dòng)劑受體反應(yīng)好。

4、支哮可并發(fā)：氣胸、縱膈氣腫、肺不張等

六、治療與預(yù)防

1、脫離變應(yīng)原

2、藥物治療：支氣管舒張藥(β2-受體激動(dòng)劑，是緩解哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥)、控制哮喘發(fā)作藥

(1)支氣管舒張藥：短效的β2-受體激動(dòng)劑(沙丁胺醇、特布他林)、長(zhǎng)效的β2-受體激動(dòng)劑(沙美特羅)、抗膽堿藥(異丙托溴銨)、茶堿類(lèi)(氨茶堿)，安全有效濃度：6-15微克/毫升。

(2)控制哮喘發(fā)作藥：是治療哮喘氣道炎癥的藥物。

糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作zui為有效(不是zui好的方法)的藥物;

吸入治療是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的zui常用方法

布地奈德，不良反應(yīng)zui小;

長(zhǎng)期使用激素不是治療哮喘的zui好方法。

白三烯(LT)調(diào)節(jié)劑：曲尼司特，扎魯司特;

其他(酮替酚，氯雷他定)

色甘酸鈉：非糖皮質(zhì)激素抗炎藥，可預(yù)防哮喘發(fā)作，不能作為治療藥。

3、正壓機(jī)械通氣指征：

(1)呼吸表淺有暫停現(xiàn)象;(2)神志不清或昏迷;(3)充分氧療后PaO2<60mmhg;(4)paco2>5060mmHg。

支哮急性發(fā)作治療原則：能吸入不口服，能口服不注射。

輕度--間斷吸入糖皮質(zhì)激素。不能控制口服β2-受體

中度--規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素?？梢钥诜@知靜滴β2-受體，必要時(shí)靜滴。

重度--靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。持續(xù)吸入β2-受體

有2型呼衰(兩個(gè)指標(biāo)不正常，二氧化碳儲(chǔ)留)，--機(jī)械輔助通氣(呼吸機(jī))。

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