2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師呼吸系統(tǒng)備考重點(diǎn)-胸部損傷

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胸部損傷：

一、損傷性氣胸

(一)閉合性氣胸(和外界不通)

治療：肺萎陷<20%，無癥狀，傷后1-2周可自行吸收恢復(fù)，可保守治療;

肺萎陷>20%，行胸腔穿刺、閉式引流術(shù)。臨床表現(xiàn)：急促，胸悶。

(二)開放性氣胸(和外界通)

1、臨床表現(xiàn)：最大特點(diǎn)：縱膈(撲動(dòng))隨呼吸由健側(cè)向原位移動(dòng)，(即吸氣時(shí)縱膈移向健側(cè);呼氣時(shí)縱膈回復(fù)原位，嚴(yán)重時(shí)刻移向患側(cè))

吸氣時(shí)，鍵側(cè) < 大氣壓，患側(cè)=大氣壓;縱膈向鍵側(cè)移動(dòng)。

呼氣時(shí)，鍵側(cè) > 大氣壓，患側(cè)=大氣壓;縱膈正中移動(dòng)，嚴(yán)重的移向患側(cè)。

2、治療：處理原則：變開放為閉合。

用胸腔閉式引流：氣體引流一般在前胸壁鎖骨中線第2肋間隙;

液體引流則在腋中線和腋后線6~8肋間隙;

(三)張力性氣胸(最危險(xiǎn)的氣胸也叫高壓性氣胸)

1、表現(xiàn)：氣管移向健側(cè)，頸靜脈怒張，皮下氣腫。肋間隙增寬，叩診鼓音，呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減低，呼吸音消失。頸靜脈怒張，皮下氣腫就是張力性氣胸

2、急救處理：迅速穿刺、排氣和降壓。壓力越來越高。不能用開胸探查，血胸用此法。

二、損傷性血胸(縱膈向鍵側(cè)移動(dòng)，不凝血，)

1、病理生理：內(nèi)出血——肺萎陷——縱膈向健側(cè)移位——不凝血或凝成血塊——感染——膿胸。不凝血原因去纖維化作用。

2、診斷：出血量<=500mL為少量血胸; 500~1000mL為中量血胸;

>1000mL為大量血胸;

3、進(jìn)行性血胸的判斷：

①脈搏持續(xù)逐漸加快、血壓降低。

②雖然補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定;或血壓升高后又下降。

③血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和學(xué)習(xí)吧比容進(jìn)行性降低。

④胸腔積血Hb和RBC與周圍血相接近，離體后迅速凝固。

⑤閉式胸腔引流量每小時(shí)超過200ml，持續(xù)3小時(shí)。必須是持續(xù)的，不間斷的。

⑥由于血液凝固，雖然胸穿或引流均無液體流出，但是X線檢查胸腔積液影繼續(xù)增大。

4、感染性血胸的判斷：

①有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)。

②抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，無感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染。

③胸腔積血無感染時(shí)紅細(xì)胞白細(xì)胞計(jì)數(shù)比例應(yīng)為周圍血相似，即500:1，感染時(shí)白細(xì)胞顯著增加，比例達(dá)100:1，可確診為感染性血胸。

④積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷。

5、治療：

(1)進(jìn)行性血胸：及早開胸探查術(shù)。

(2)感染性血胸：及時(shí)改善胸腔引流，排盡感染性積血積膿。若效果不佳或肺復(fù)張不良，應(yīng)盡早手術(shù)清除感染性積血，剝離膿性纖維膜。近年電視胸腔鏡已用于凝固性血胸和感染性血胸的處理，優(yōu)點(diǎn)多。

三、肋骨骨折

1、臨表特點(diǎn)

(1)單根單處肋骨骨折：多見于4~7肋骨，因其長而薄。

(2)多根多處肋骨骨折：最大特點(diǎn)(典型的臨表)：反常呼吸。反常呼吸就是吸陷呼凸。局部胸壁市區(qū)完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突，又稱為連枷胸。

(3)創(chuàng)傷性窒息：由胸腔內(nèi)的壓力驟升導(dǎo)致。嚴(yán)重胸部擠壓傷所致，其發(fā)生率約占胸部傷的2%~8%。臨床表現(xiàn)：兩眼結(jié)膜充血，頸靜脈怒張，前胸皮膚瘀斑

2.治療：止痛，固定。

單根單處肋骨骨折：止痛，固定，防止并發(fā)癥。

多根多處肋骨骨折：固定胸壁。

小范圍---包扎固定。大范圍—牽引固定。 錯(cuò)位大比較大的—內(nèi)固定。

開放性的肋骨骨折—清創(chuàng)，預(yù)防感染。

注意：1.張力性氣胸診斷的依據(jù)：胸腔穿刺有高壓氣體。

2.氣：2肋;水：6-8肋。

3.貝克三聯(lián)征：也叫心包壓塞三聯(lián)征。

1)出血在心包上-----心臟舒張受限---靜脈回流障礙---頸靜脈怒張

2)出血在心包上-----心臟舒張受限---射血少了---動(dòng)脈血壓下降

3)出血在心包上-----心臟舒張受限—聽診心音遙遠(yuǎn)

4.紅細(xì)胞/白細(xì)胞：胸腔無感染：500/1

胸腔有感染：100/1 血胸：1000/1。

5.反常呼吸(吸陷呼凸)可以診斷為多根多處肋骨骨折。

6.胸廓擠壓征陽性。

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