2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師易錯(cuò)考點(diǎn)整理：血栓閉塞性脈管炎

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1、臨床表現(xiàn)

①患肢怕冷，皮膚溫度降低;

②皮膚色澤蒼白或發(fā)紺;

③感覺(jué)異常;

④患肢疼痛，早期起因于血管壁炎癥刺激末梢神經(jīng)，后因動(dòng)脈阻塞造成缺血性疼痛，即間歇性跛行或靜息痛;

⑤長(zhǎng)期慢性缺血導(dǎo)致組織營(yíng)養(yǎng)障礙改變，嚴(yán)重缺血者，患肢末端出現(xiàn)缺血性潰瘍或壞疽;

⑥患肢的遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失;

⑦患肢在發(fā)病前或發(fā)病過(guò)程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)性游走性淺靜脈炎。

臨床上分為4期：

Ⅰ期：患肢無(wú)明顯臨床癥狀，或僅有麻木、發(fā)涼自覺(jué)癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)患肢皮膚溫度較低，色澤較蒼白，足背和(或)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱;踝/肱指數(shù)<0.9.患肢已有局限性動(dòng)脈狹窄病變。

Ⅱ期：以患肢活動(dòng)后出現(xiàn)間歇性跛行為主要癥狀。根據(jù)行走后出現(xiàn)疼痛的最大間歇性跛行距離，分為：Ⅱa>200m、Ⅱb<200m;患肢皮溫降低、色澤蒼白更為明顯，可以出現(xiàn)皮膚干燥、脫屑、趾(指)甲變形、小腿肌萎縮等現(xiàn)象;足背和(或)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，下肢動(dòng)脈狹窄的程度與范圍較I期嚴(yán)重，肢體依靠側(cè)支代償而保持存活。

Ⅲ期：以缺血性靜息痛為主要癥狀。疼痛劇烈且為持續(xù)性，夜間更甚，迫使患者屈膝護(hù)足而坐，或輾轉(zhuǎn)不安，或借助肢體下垂以求減輕疼痛;除Ⅱ期所有癥狀加重外，趾(指)腹色澤暗紅，可伴有肢體遠(yuǎn)側(cè)水腫;動(dòng)脈已有廣泛、嚴(yán)重的狹窄，側(cè)支循環(huán)已不能代償靜息時(shí)的血供，組織瀕臨壞死。

Ⅳ期：癥狀繼續(xù)加重，患肢除靜息痛外，出現(xiàn)趾(指)端發(fā)黑、干癟，壞疽或缺血性潰瘍。如果繼發(fā)感染，干性壞疽轉(zhuǎn)為濕性壞疽，出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁等全身毒血癥狀;病變動(dòng)脈完全閉塞，踝/肱指數(shù)<0.3.側(cè)支循環(huán)所提供的血流，已不能維持組織存活。

2、診斷與鑒別診斷

臨床診斷要點(diǎn)：

①大多數(shù)患者為青壯年男性，多數(shù)有吸煙嗜好;

②患肢有不同程度的缺血性癥狀;

③有游走性淺靜脈炎病史;

④患肢足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失;

⑤一般無(wú)高血壓、高脂血癥、糖尿病等易致動(dòng)脈硬化的因素。

3、輔助檢查

(1)一般檢查：

①跛行距離和跛行時(shí)間;

②皮膚溫度測(cè)定，雙側(cè)肢體對(duì)應(yīng)部位皮膚溫度相差2℃以上，提示皮溫降低側(cè)有動(dòng)脈血流減少;

③患肢遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或不能捫及;

④肢體抬高試驗(yàn)(Buerger試驗(yàn))陽(yáng)性者，提示患肢有嚴(yán)重供血不足。

(2)特殊檢查：

①超聲多普勒檢查：為首選影像學(xué)檢查，可顯示動(dòng)脈的形態(tài)、直徑和流速等。

②CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)。

③動(dòng)脈造影(數(shù)字減影血管造影，DSA)：可以明確患肢動(dòng)脈阻塞的部位、程度、范圍及側(cè)支循環(huán)建立情況。患肢中小動(dòng)脈多節(jié)段狹窄或閉塞是血栓閉塞性脈管炎的典型X線征象。最常累及小腿的3支主干動(dòng)脈(脛前、脛后及腓動(dòng)脈)，或其中1～2支，后期可以波及腘動(dòng)脈和股動(dòng)脈。動(dòng)脈滋養(yǎng)血管顯影，形如細(xì)彈簧狀，沿閉塞動(dòng)脈延伸，是重要的側(cè)支動(dòng)脈，也是本病的特殊征象。

4、鑒別診斷

(1)動(dòng)脈粥樣硬化性外周血管疾病：發(fā)病年齡多數(shù)在45歲以上，常伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高脂血癥或糖尿病;病變常位于大、中動(dòng)脈，X線檢查可顯示動(dòng)脈壁有鈣化斑塊。

(2)多發(fā)性大動(dòng)脈炎：多見(jiàn)于青年女性，活動(dòng)期常有紅細(xì)胞沉降率增速，免疫球蛋白升高;動(dòng)脈造影可見(jiàn)主動(dòng)脈及其主要分支開(kāi)口處狹窄或阻塞。

(3)糖尿病足：由糖尿病造成的肢體壞疽，都有糖尿病史及其臨床表現(xiàn)，且有尿糖陽(yáng)性、血糖升高等實(shí)驗(yàn)室檢查的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

治療處理原則在于防止病變進(jìn)展，改善和增進(jìn)下肢血液循環(huán)。

一般療法：嚴(yán)格戒煙、防止受冷、受潮和外傷，不應(yīng)使用熱療，以免組織需氧量增加而加重癥狀。疼痛嚴(yán)重者，可用止痛劑及鎮(zhèn)靜劑，慎用易成癮的藥物?；贾珣?yīng)進(jìn)行適度鍛煉，以利于促使側(cè)支循環(huán)建立。

5、藥物治療

(1)中醫(yī)中藥：根據(jù)辨證論治的原則進(jìn)行治療。

(2)擴(kuò)張血管及抑制血小板聚集的藥物，常用的藥物有：

①前列腺素E1，具有血管舒張和抑制血小板聚集作用，對(duì)緩解缺血性疼痛，改善患肢血供有一定效果;

②α受體拮抗劑和β受體興奮劑，如妥拉唑林等;

③硫酸鎂溶液，有較好的擴(kuò)血管作用;

④低分子右旋糖酐，能降低血黏度，對(duì)抗血小板聚集，因而在防止血栓繁衍和改善微循環(huán)中，能起一定作用。

(3)抗生素：并發(fā)潰瘍感染者，應(yīng)選用廣譜抗生素，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，選用有效抗生素。

高壓氧療法通過(guò)血氧量的提高，增加肢體的血氧彌散，改善組織的缺氧狀況。

手術(shù)療法目的是增加肢體血供和重建動(dòng)脈血流通道，改善缺血引起的后果。

(1)腰交感神經(jīng)切除術(shù)：適用于腘動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈狹窄的患者。先施行腰交感神經(jīng)阻滯試驗(yàn)，如阻滯后皮膚溫度升高超過(guò)1～2℃者，提示痙攣因素超過(guò)閉塞因素，可考慮施行交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。切除范圍應(yīng)包括同側(cè)2、3、4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈，可解除血管痙攣和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成。近期效果尚稱滿意，但遠(yuǎn)期療效并不理想。

(2)動(dòng)脈重建術(shù)：手術(shù)方法有兩種：

①旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，適用于主干動(dòng)脈閉塞，但在閉塞動(dòng)脈的近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)仍有通暢的動(dòng)脈通道者。

②血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)，適用于短段的動(dòng)脈阻塞。利用內(nèi)膜剝離器，或直視下切開(kāi)動(dòng)脈壁，將增厚的內(nèi)膜連同血栓一并切除，然后縫合動(dòng)脈壁切口。對(duì)于動(dòng)脈廣泛性閉塞，即腘動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)三支動(dòng)脈均已閉塞時(shí)，可試用以下術(shù)式：a.大網(wǎng)膜移植術(shù);b.分期動(dòng)、靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。

創(chuàng)面處理干性壞疽創(chuàng)面，應(yīng)予消毒包扎，預(yù)防繼發(fā)感染。感染創(chuàng)面可做濕敷處理。組織壞死已有明確界限者，或嚴(yán)重感染引起毒血癥的，需做截肢(趾、指)術(shù)。

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