2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試真題（十三）（7月10日網(wǎng)友分享版）

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病歷摘要：男性，65歲。上腹部隱痛不適3個月

患者于3個月前出現(xiàn)上腹部隱痛，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲差，無明顯惡心、嘔吐，無嘔血及黑便。未診治。近1個月來癥狀加重，疲乏無力，大便發(fā)黑，體重下降5kg。來醫(yī)院就診，查糞隱血(++)，血WBC8×109/L，Hb90g/L。為進(jìn)一步診治收入院。既往無消化性潰瘍病史，無家族遺傳病史。

查體：T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，結(jié)膜蒼白，皮膚鞏膜無黃染，鎖骨上及其他淺表淋巴結(jié)未觸及。心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型或蠕動波，上腹部輕度玉痛，無反跳痛和肌緊張，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常，直腸指檢無異常。

輔助檢查：B超示肝、膽、脾、胰、腎未見異常，胃腸部分顯示不清。

分析步驟：

(一)初步診斷

胃惡性病變，最可能是胃癌，伴有出血性貧血。

(二)診斷依據(jù)

1.腹痛、乏力、食欲下降、體重下降，呈慢性漸進(jìn)性病程。

2.結(jié)膜蒼白，上腹部輕度壓痛，大便潛血陽性，提示有慢性上消化道出血病變。

3.血紅蛋白下降也是貧血的表現(xiàn)。

4.上消化道造影胃竇小彎側(cè)直徑為2.5cm的壁內(nèi)龕影，周圍黏膜僵硬有中斷。

(三)鑒別診斷

1.胃潰瘍。

2.慢性胃炎。

3.胃間質(zhì)瘤。

(四)進(jìn)一步檢查

1.胃鏡。

2.腹部CT。

3.胸片。

4.腫瘤標(biāo)志物。

(五)治療原則

1.完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備后，開腹探查，行胃癌根治術(shù)，是治療胃癌的主要方法。

2.術(shù)后依據(jù)病理組織學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行輔助化療、靶向治療、中醫(yī)中藥治療等，提高療效。

病歷摘要：女性，26歲。白帶異常伴下腹痛及低熱2天，加重1天

患者因流產(chǎn)不全于5天前行刮宮術(shù)，近2天白帶為膿血樣，味臭，同時伴下腹痛及低熱，高熱伴腹痛加重1天來診。刮宮術(shù)前婦科檢查未見異常。

查體：患者呈急性病容，T39℃，P108次/分，R24次/分，BP110/70mmHg。下腹部有肌緊張、壓痛及反跳痛。婦科檢查：外陰(﹣)，陰道內(nèi)少量膿血性分泌物，有臭味;宮頸充血水腫，宮頸舉痛(+)，子宮略大略軟，壓痛明顯;雙側(cè)附件區(qū)增厚有壓痛。

輔助檢查：WBC13.6×109/L，N0.85，Hb125g/L，PLT230×109/L。

分析步驟：

(一)初步診斷

急性盆腔炎。

(二)診斷依據(jù)

近期刮宮手術(shù)史，異常白帶伴下腹痛及發(fā)熱。T39℃，P108次/分，下腹部有肌緊張、壓痛及反跳痛。婦科檢查：陰道內(nèi)少量膿血性分泌物，有臭味;宮頸充血水腫，宮頸舉痛(+)，子宮略大，壓痛明顯;雙側(cè)附件區(qū)增厚有壓痛。WBC13.6×109/L，N0.85。

(三)鑒別診斷

1.急性闌尾炎

2.異位妊娠輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)

3.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂

(四)進(jìn)一步檢查

1.B型超聲。

2.宮頸管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)。

3.查血紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白。

(五)治療原則

1.臥床休息，半臥位，物理降溫。

2.靜脈滴注抗生素，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素。

病歷摘要：

女性，29歲。初產(chǎn)后4周。左乳房疼痛，乏力3天。測體溫為39.5℃，查體發(fā)現(xiàn)左乳房外上象限紅腫，皮溫高，有壓痛。血WBC13×109/L，N0.8。

分析步驟：

(一)初步診斷

急性乳腺炎。

(二)診斷依據(jù)

1.哺乳期4周，初產(chǎn)婦，為急性乳腺炎高發(fā)人群;

2.乳房有紅腫熱痛，伴發(fā)熱、乏力等全身癥狀;

3.白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均高。

(三)鑒別診斷

1.乳房內(nèi)積乳囊腫。

2.乳房皮膚丹毒。

(四)進(jìn)一步檢查

1.膿液細(xì)菌培養(yǎng)。

2.乳房B超檢查。

(五)治療原則

1.消除感染、排空乳汁，患側(cè)乳房停止哺乳，感染嚴(yán)重時應(yīng)終止泌乳。

2.膿腫形成前應(yīng)用抗生素治療。

3.膿腫形成后行切開引流。

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