臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)：急性腎小管壞死病因、臨床表現(xiàn)及診斷鑒別的相關(guān)內(nèi)容
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急性腎小管壞死病因：
(1)缺血性：由腎前性氮質(zhì)血癥持續(xù)加重進(jìn)展所致。
(2)外源性毒素：比內(nèi)源性毒素更常見(jiàn)，通常包括：①腎毒性抗微生物藥物，如氨基糖苷類(lèi)抗生素、多黏菌素B、萬(wàn)古霉素和多種頭孢菌素均可導(dǎo)致ATN，危險(xiǎn)因素包括存在基礎(chǔ)腎臟病、脫水和老齡。②腎毒性中藥。③造影劑。④環(huán)孢素A。⑤抗腫瘤藥物。⑥生物毒素。
(3)內(nèi)源性毒素：包括含有血紅蛋白的產(chǎn)物、尿酸和免疫球蛋白輕鏈。
急性腎小管壞死臨床表現(xiàn)
典型患者病程可分為三期：
(1)起始期：此期患者常遭受一些已知ATN的病因，例如低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等，但尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷，在此階段AKI是可預(yù)防的。但隨著腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生明顯損傷，GFR突然下降，臨床上AKI綜合征的表現(xiàn)變得明顯，則進(jìn)入維持期。
(2)維持期：又稱(chēng)少尿期。典型的為7～14天，但也可短至幾天，長(zhǎng)至4～6周。腎小球?yàn)V過(guò)率保持在低水平。許多患者可出現(xiàn)少尿(<400ml/d)，稱(chēng)為少尿型。但也有些患者可沒(méi)有少尿，尿量在400ml/d以上，稱(chēng)為非少尿型AKI，其病情大多較輕，預(yù)后較好。然而，不論尿量是否減少，隨著腎功能減退，臨床上均可出現(xiàn)尿毒癥一系列表現(xiàn)，主要是尿毒癥毒素潴留和水電解質(zhì)及酸堿電解質(zhì)平衡紊亂所致。
(3)恢復(fù)期：腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)，腎小管完整性恢復(fù)。腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸回復(fù)正?；蚪咏７秶?。
急性腎小管壞死診斷和鑒別診斷
一旦發(fā)現(xiàn)患者尿量明顯減少，腎功能急劇惡化(血肌酐每日上升≥44。2μmol/L)時(shí)，應(yīng)考慮到ARF的可能(AKI的標(biāo)準(zhǔn)是48小時(shí)內(nèi)血肌酐上升≥26。5μmol/L)。對(duì)于腎衰竭患者，如既往史不清楚，首先應(yīng)明確是急性還是慢性腎衰竭(CRF);然后按腎前性、腎實(shí)質(zhì)性和腎后性進(jìn)行鑒別。懷疑ATN者應(yīng)追問(wèn)病史，明確是否存在腎臟缺血和中毒。其他常用于診斷和鑒別診斷的檢查如下：
(1)影像學(xué)檢查：①腎臟B超可判斷腎臟大小及實(shí)質(zhì)厚度。如腎臟縮小則可確定為CRF;如腎臟增大，則支持ARF;但某些疾病導(dǎo)致的CRF也可表現(xiàn)為腎臟增大如糖尿病腎病、腎淀粉樣變性病、多囊腎等。②泌尿系統(tǒng)B超、腹部平片、尿路造影等對(duì)判斷是否存在腎后梗阻有幫助。
(2)尿液診斷指標(biāo)檢查：包括尿比重、尿滲透壓、尿鈉、腎衰指數(shù)和鈉排泄分?jǐn)?shù)等對(duì)腎前性氮質(zhì)血癥和ATN的鑒別有意義;尿沉渣提示血尿，并伴有蛋白尿，多支持腎小球疾病導(dǎo)致的ARF。
(3)腎活檢：用于腎實(shí)質(zhì)ARF，但病因不能明確者，屬確診方法。
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