2021年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試案例分析：呼吸衰竭

【臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試典型例題及得分要點(diǎn)】

例題：張××，男性，78歲，農(nóng)民。

主訴：因咳嗽、喘息40余年，心悸活動(dòng)后氣短10年，近期出現(xiàn)周身水腫、神志不清。

現(xiàn)病史：患者有慢性咳嗽、喘息病史40余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作，以冬春季節(jié)為甚，且逐年加重。近10年來(lái)，犯病時(shí)上述癥狀加重，并出現(xiàn)心悸氣短、雙下肢水腫。入院前2周，因受涼感冒后上述癥狀明顯加重，痰量加多，呈黏液膿性痰，不易咳出，出現(xiàn)明顯呼吸困難、發(fā)紺、不能平臥。入院前1天因?yàn)轭^痛、煩躁譫妄、夜間不能睡覺(jué)，家屬給其2片地西泮(安定)，服后即入睡不醒。

既往史：吸煙50年，30支/天。無(wú)其他慢性病史。

體格檢查：體溫37.2℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓140/90mmHg。神志不清。壓眶有反應(yīng)，慢性病容，皮膚潮紅、濕潤(rùn)，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大，球結(jié)膜輕度水腫、充血。唇指明顯發(fā)紺，頸靜脈怒張。桶狀胸，叩診過(guò)清音，心濁音界縮小，劍突下可見(jiàn)明顯心臟收縮期搏動(dòng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期雜音。兩肺廣泛存在干濕音及散在喘鳴音。腹軟，肝大肋下4cm，質(zhì)地中等，觸痛陽(yáng)性，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，脾不大。雙下肢輕度水腫。病理反射未引出。血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH 7.31,PaCO2 80mmHg,PaO2 51mmHg, HCO3¯35.6mmol/L,BE -4. 5mmol/L。

得分要點(diǎn)：

1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

(1)診斷

①慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)。

②慢性肺源性心臟病(失代償期)。

③Ⅱ型呼吸衰竭。

④肺性腦病。

(2)診斷依據(jù)

①咳嗽、喘息病史，并出現(xiàn)活動(dòng)后氣短、心悸，近1天癥狀加重伴意識(shí)不清。

②神志不清，唇指明顯發(fā)紺，頸靜脈怒張。

③肺部及心臟體征。腹軟，肝大肋下4cm,質(zhì)地中等，觸痛陽(yáng)性，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，脾不大。雙下肢輕度水腫。

④血?dú)夥治鏊綪aCO2 80mmHg、BE-4.5mmol/L。

2.鑒別診斷(5分)

①腦血管意外。

②嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。

③單純性堿中毒。

④感染中毒性腦病。

⑤糖尿病酮癥酸中毒。

3.進(jìn)一步檢查(4分)

①血?dú)夥治觥?/p>

②X線胸片。

③心電圖。

④血生化。

⑤痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。

4.治療原則(3分)

①改善通氣、糾正缺氧及CO2潴留。

②糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。

③控制感染，使用敏感抗生素。

④并發(fā)癥處理。

⑤營(yíng)養(yǎng)支持。

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