2022年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試病例分析例題診斷(15)

2022年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試病例分析例題診斷(15)

肝癌診斷公式

1.診斷題眼：乙型肝炎病史+右上腹痛加重+體重下降+A-FP↑+B超占位=肝癌

2.鑒別診斷：肝血管瘤、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝膿腫、肝炎肝硬化結(jié)節(jié)。

3.輔助檢查：肝功及乙肝五項、腫瘤標志物測定、B超、CT或MRI、選擇性肝動脈造影、核素肝掃描、B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢。

4.治療：手術(shù)。選擇性肝動脈化療栓塞。綜合治療。

例題：男性，47歲。右上腹疼痛2個月，發(fā)熱10天。

患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性脹痛，無放射，未診治。10天來發(fā)熱體溫最高達38.5C,伴乏力、納差。尿黃，無咳嗽、咳痰。發(fā)病以來睡眠不佳，大便如常，體重下降4kg，無煙酒嗜好。無遇傳病家族史。

查體: T38°C，P94次/分，R18次/分，BP100/70mmHg。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜輕度黃染雙肺未聞及干濕性噦音，心界不大，心率94次/分，律齊。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下3cm，劍突下4cm，質(zhì)硬，無觸痛，Murphy征( - )，脾肋下3cm，移動性濁音(-)， 雙下肢無水腫。

實驗室檢查：

血常規(guī)： Hb128g/L，RBC4.7x 101mL, WBC11.5x 109/L，N0.75，L0.25, PIt98x109/L血總膽紅素38.5umol/L，直接膽紅素23.2umol/L,白蛋白肝癌}L，球蛋白38g/L, ALT98U/L，AST60U/L, ALP212U/L, Y-GT850U/L, PT14.5秒(對照13秒)，HBsAg( + )，AFP398ng/ml。

糞常規(guī)：鏡檢(-)， 隱血(-)。

腹部B超：肝右葉近肝門見一大小約6.1cm x 5.5cm的低回聲病灶，邊界不清，中央見無回聲區(qū)，右肝售輕度擴張，肝左葉見一大小約4.5cmx 3.5cm的低回聲病灶。

一、初步診斷(4分)

1.原發(fā)性肝癌(3分)

2.乙肝肝硬化(1分)

為啥不是失代償期

二、診斷依據(jù)(5分)右上腹疼痛2個月，發(fā)熱10天。

1.原發(fā)性肝癌

①中年男性，亞急性病程。(0.5分)

②持續(xù)性肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、體重下降。(1分)

③黃疸，肝大、質(zhì)硬。(1分)

④血AFP增高。(1分)

⑤B超提示肝臟占位性病變。(0.5分)

2.乙肝肝硬化

①黃疸，脾大。(0.5分)

②肝功能異常，白/球蛋白倒置，HBsAg(+)。血小板減少。(0.5分)

三、鑒別診斷(4分)

1.肝膿腫。(1.5分)

2.繼發(fā)性肝癌。(1.5分)

3.肝血管癌。(1分)

右上腹疼痛2個月，發(fā)熱10天。

四、進一步檢查(5分)

1.腹部CT或MRI檢查。(1.5分)

2.血HBVDNA、其他腫瘤標志物(如CEA)，動態(tài)監(jiān)測AFP。(1.5分)

3.胸片，胃鏡或上消化X線鋇餐造影檢查。(1分)

4.肝臟腫物穿刺活組織病理檢查。(1分)

1.肝膿腫。(1.5分)

2.繼發(fā)性肝癌。(1.5分)

3.肝血管癌。(1分)

五、治療原則(4分)

1.手術(shù)治療或經(jīng)肝動脈栓塞、化療。(3分)

2.酌情抗病毒治療。(0.5分)

3.保肝治療。(0.5分)

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