臨床執(zhí)業(yè)、助理醫(yī)師資格證書(shū)遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表
更新時(shí)間：2013-02-06 14:57:10
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摘要 臨床資格證書(shū)丟失了，怎么辦？申請(qǐng)表如何填寫(xiě)？
執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證書(shū)遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表
姓 名 | ＊＊＊＊ | 性別 | ＊＊＊＊ | 近期小一寸免冠正面相片 | ||||
出生日期 | 民族 | |||||||
畢業(yè)學(xué)校 | 學(xué)歷 | |||||||
身份證號(hào)碼 | ||||||||
工作單位 | ||||||||
通迅地址 | ||||||||
郵政編碼 |
| 聯(lián)系電話 | ||||||
執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格類(lèi)別：□臨床 □口腔 □公共衛(wèi)生 □中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合） 執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格級(jí)別：□執(zhí)業(yè)醫(yī)師 □執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 | ||||||||
原執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證書(shū)編碼： | ||||||||
遺失原因說(shuō)明： 申請(qǐng)人簽名： 年 月 日 | ||||||||
單位初審意見(jiàn)： 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日 | 縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)意見(jiàn)： 年 月 日 | 地市衛(wèi)生行政部門(mén)意見(jiàn)： 年 月 日 | ||||||
廣東省衛(wèi)生廳醫(yī)師資格認(rèn)定部門(mén)意見(jiàn)： | ||||||||
注：1、此表一式二份
2、個(gè)人申請(qǐng)書(shū)、單位證明、遺失聲明（請(qǐng)?zhí)峤豢堑膱?bào)紙?jiān)?、身份證復(fù)印件、畢業(yè)證書(shū)復(fù)印件、專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格證書(shū)復(fù)印件、近期小一寸免冠相片三張
3、提交的復(fù)印件請(qǐng)驗(yàn)印
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