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醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表

更新時(shí)間:2013-04-07 14:58:44 來(lái)源:|0 瀏覽0收藏0

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醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表

姓            名:                                    

醫(yī)師資格    級(jí)別:                                    

                類(lèi)別:                                    

醫(yī)師資格證書(shū)編碼:                                    

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼:                                    

填表時(shí)間:      年   月   日

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制

填 表 說(shuō) 明

1、本表供取得《醫(yī)師資格證書(shū)》后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。

    2、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě),內(nèi)容要具體、真實(shí),字跡要端正清楚。

    3、封面、表1-2由申請(qǐng)人填寫(xiě),表3-4由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě),封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě)。

    4、表內(nèi)的年、月、日時(shí)間,一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。

    5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。

    6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。

    7、學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。

    8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

    9、填寫(xiě)欄目中聘用科目時(shí),申請(qǐng)臨床、口腔類(lèi)別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級(jí)科目填寫(xiě);申請(qǐng)中醫(yī)類(lèi)別的,按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名單》二級(jí)科目填寫(xiě);申請(qǐng)公共衛(wèi)生類(lèi)別的,參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類(lèi)填寫(xiě)。

10、取得醫(yī)師資格證書(shū)后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫(xiě)業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱(chēng)和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見(jiàn)欄目。

11、如填寫(xiě)內(nèi)容較多,可另加附頁(yè)。

    12、執(zhí)業(yè)范圍按《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》填寫(xiě)。

姓    名

性        別

照片

出生年月

民        族

學(xué)    歷

所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)

家庭地址及

郵政編碼

專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)

任職資格

身份證號(hào)碼

申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)

名稱(chēng)及登記號(hào)

申請(qǐng)執(zhí)業(yè)

機(jī)構(gòu)地址

郵政

編碼

申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別

獲得執(zhí)業(yè)

助理醫(yī)師

資格的時(shí)間

獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師

資格的時(shí)間

何時(shí)何地因何

種原因受過(guò)何

種處罰或處分

個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷

時(shí)    間

單      位

技術(shù)職務(wù)

證 明 人

身體和健康

狀  況

業(yè)務(wù)水平

考核機(jī)構(gòu)

或組織的

名稱(chēng)和培

訓(xùn)時(shí)間及

考核結(jié)果

其他要說(shuō)明的問(wèn)題

申請(qǐng)人簽字:                      年    月    日

考核和培訓(xùn)

機(jī)構(gòu)或組織

的意見(jiàn)(包

括培訓(xùn)時(shí)間

及考核結(jié)果

                           

                               印  章

負(fù)責(zé)人:                             年    月    日

執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)

意    見(jiàn)

級(jí)別:

類(lèi)別:

擬聘用科目:

負(fù)責(zé)人:                                   印  章

                                       年    月    日

執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)

上級(jí)主管

部門(mén)審批

意    見(jiàn)

級(jí)別:

類(lèi)別:

擬聘用科目:

負(fù)責(zé)人:                                   印  章

                                         年    月    日

衛(wèi)生行政

部門(mén)審批

意    見(jiàn)

執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào):

  機(jī)構(gòu)地址及郵編:

  級(jí)別:

  類(lèi)別:

  聘用的科目:

                               印  章

負(fù)責(zé)人:                             年    月    日

醫(yī)師執(zhí)業(yè)

證書(shū)編碼

執(zhí)業(yè)醫(yī)師

執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師

備    注

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