臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能輔導：診斷性胸膜腔穿刺術(shù)

　　患者男性，18歲，經(jīng)體檢及X線透視診斷為右側(cè)胸膜腔積液，現(xiàn)需作診斷性胸膜腔穿刺術(shù)（在醫(yī)學模擬人上操作）（20分）

　?。?）患者體位正確（2分）；

　　模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上舉雙手抱于枕部。

　?。?）穿刺點選擇正確（3分）；

　　穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位，一般常取肩胛線或腋后線第7~8肋間；有時也選腋中線第6~7肋間或由超聲波定位確定。

　　（3）消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確（8分）

　　①常規(guī)消毒皮膚范圍。以穿刺點為中心消毒直經(jīng)約15厘米。（1分）

　　②戴無菌手套：（5分）

　?、鄹采w消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點的下?肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻*醉。（2分）

　?。?）模擬穿刺操作正確（5分）

　　①穿刺前先測量血壓（1分）

　?、诳忌宰笫质局概c中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三遺括栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻*醉處刺，轉(zhuǎn)動三通活拴進行抽液。首次抽液不超過600毫升，以后每次不超過l000毫升。（1分）

　?、壑钟弥寡Q協(xié)助固定穿刺針：以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后。轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通。排出液體。（1分）

　　④如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時，應先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住。穿刺進入胸膜腔后再接注射器，松開鉗子，抽液。（1分）

　?、莩橐航Y(jié)束時，按壓、穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋、按壓后固定。（1分）

　?。?）術(shù)后處理正確（1分）后再次測血壓。

　　嚴密觀察，當可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。

　?。?）提問：穿刺進針點為什么從肋骨上緣進入（1分）

　　因為肋骨下緣有神經(jīng)血管，肋骨上緣進針可避免損傷。