臨床操作指導(dǎo)：術(shù)后ICU危重病人的監(jiān)護(hù)和治療

　　現(xiàn)代外科領(lǐng)域里，幾乎沒有手術(shù)禁區(qū)，病損的器官可以通過手術(shù)切除或修復(fù)。然而，疾病所造成的生理紊亂卻是一個較持久的過程，并不會由于成功的手術(shù)而被立即糾正。如果病人在患病前即有潛在的內(nèi)臟器官功能損害，再加上手術(shù)和麻醉的打擊，那么就很有可能使這類病人術(shù)后發(fā)生一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，乃至威脅病人的生命。因此，對這類病人在術(shù)后實施嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和精心的治療是十分必要的。在有條件的地方，這個任務(wù)主要由外科ICU完成。無ICU的單位，即使在普通病房內(nèi)，也應(yīng)盡可能提供相似的條件。其基本原則，無論是ICU還是普通病房都是應(yīng)當(dāng)共同遵循的。

　　使用各種儀器對病人進(jìn)行生理功能監(jiān)測的結(jié)果是ICU內(nèi)加強(qiáng)治療的決策依據(jù)。由于現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展和多學(xué)科的融合，新的儀器設(shè)備不斷進(jìn)入監(jiān)測領(lǐng)域，這些設(shè)備集現(xiàn)代機(jī)械、電子、微機(jī)和傳感技術(shù)于一體，必須做到完全熟練地掌握。

　　對檢測結(jié)果的解釋要全面合理，要充分考慮每項監(jiān)測的局限性和制約因素，注意研究同一系統(tǒng)不同指標(biāo)間和不同系統(tǒng)間的聯(lián)系，防止片面性。例如，心、肺無論在解剖還是功能上都是聯(lián)系十分密切的器官，當(dāng)獲得一份動脈血氧分壓較低的報告時，所想到的除了肺功能損害以外，還應(yīng)同時排除心排量下降的因素。當(dāng)心、肺功能處于邊緣狀態(tài)時，即使肺功能沒有進(jìn)一步惡化，也可由心排量降低導(dǎo)致動脈血?dú)饨Y(jié)果不良，此與混合靜脈血氧分壓降低和肺內(nèi)分流有關(guān)。疾病是個連續(xù)的病理過程，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)作連續(xù)和動態(tài)地觀察，孤立的、哪怕看來是“異?！钡臄?shù)據(jù)并不足以說明問題，突出的例證可見于循環(huán)壓力監(jiān)測。雖然人們?yōu)橹行撵o脈壓（CVP）、右房壓（RAP）、肺動脈楔壓（PAWP）等規(guī)定過一系列正常值，但仍不能根據(jù)一個偏高的CVP、RAP或PAWP數(shù)據(jù)就簡單地判斷為容量超負(fù)荷或心功能不全，因為危重病人通常伴有心血管系統(tǒng)順應(yīng)性下降，因此削弱了正常壓力數(shù)值反映容量和心功狀態(tài)的可靠性。這時，即使較低的容量和心室充盈不足也可能顯示較高的壓力值，為了鑒別，必須進(jìn)行連續(xù)動態(tài)的心率、壓力和心排量等項監(jiān)測，必要時還要輔以容量負(fù)荷試驗。

　　要根據(jù)所獲詳實的監(jiān)測資料制訂出合理的治療方案。在分析應(yīng)用這些資料時，要辯證地而不是形而上學(xué)地，本質(zhì)地而不是表面地看待病理狀態(tài)下的機(jī)體變化。我們往往可以發(fā)現(xiàn)，在諸如心排量、氧耗、通氣量、代謝等方面，許多指標(biāo)都升高表現(xiàn)為“異?！薄＿@種“異?！奔仁遣“Y的反映，但同時也反映了機(jī)體健全的適應(yīng)和代償能力。因此，對這種變化正確的做法是應(yīng)予保護(hù)，而不是人為地壓抑，強(qiáng)迫其返回“正?！?，除非這種反應(yīng)過于劇烈，并可能引起新的損傷。我們應(yīng)該明確，所謂“正常值”僅可用于正常人，它并不能表示疾病狀態(tài)下的正常反應(yīng)，如果在嚴(yán)重疾病時，那些反映代償機(jī)能的測量參數(shù)仍顯示為“正?！钡脑挘瑒t很可能表示病人的代償機(jī)能不足，這才是真正值得憂慮的。另外，我們還應(yīng)該了解，外科病人與內(nèi)科病人不同，后者的器官衰竭往往是原發(fā)的；而前者往往是繼發(fā)的，并主要是休克、容量不足，或嚴(yán)重感染的結(jié)果，因此預(yù)防是主要的治療任務(wù)，這使得在輸液、用藥等方面對外科病人通常要積極得多。

　　目前，生理監(jiān)測尚存在一些新的問題，例如，一些較重要和精確的監(jiān)測還不能做到完全無創(chuàng)，并有損傷組織和誘發(fā)感染的可能。因此，在進(jìn)行任何一項有創(chuàng)監(jiān)測前，均應(yīng)權(quán)衡利弊，在不影響觀察和治療的前提下，盡可能采用簡單的和無創(chuàng)的監(jiān)測系統(tǒng)。此外，現(xiàn)代監(jiān)測只是傳統(tǒng)觀察和檢查手段的延伸和補(bǔ)充，雖然它們可以發(fā)現(xiàn)許多人類用眼睛和其它感官所不能發(fā)現(xiàn)的東西，但有時仍不能取代傳統(tǒng)的方法。例如，心臟瓣膜病變可以改變對血流動力學(xué)某些資料的解釋；氣胸可使休克難于復(fù)蘇等。生理監(jiān)測有時難以發(fā)現(xiàn)這些問題，然而卻很容易被簡單的物理檢查所證實?？傊?，在我們充分肯定ICU和嚴(yán)密的生理監(jiān)測的先進(jìn)性和優(yōu)越性的同時，也應(yīng)看到其局限性和不足，做到揚(yáng)長避短。事實上，盡管一些ICU擁有相同的儀器設(shè)備和醫(yī)療條件，但治療結(jié)果卻迎然不同，以致迄今仍然可以見到對ICU大相徑庭的評價。

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