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環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)網(wǎng):醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式:向左走向右走?

更新時間:2014-05-21 12:41:13 來源:|0 瀏覽0收藏0

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摘要 面對“國際經(jīng)驗”主要來源國的新的改革趨勢,我們應(yīng)該向左走,還是向右走?

  醫(yī)生應(yīng)該是自由執(zhí)業(yè)還是受雇于醫(yī)院拿工資,一直是中國醫(yī)改討論中的熱點之一。2009年國務(wù)院下發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案》明確提出,推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點,鼓勵地方探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的辦法和形式。隨后鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的政策在全國范圍內(nèi)推開。而與此同時,作為我們醫(yī)改主要學(xué)習(xí)對象的美國卻在朝相反的方向發(fā)展,近年來出現(xiàn)了越來越多的醫(yī)生放棄自由執(zhí)業(yè)者身份,受雇于醫(yī)院的趨勢。那么醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)與受雇于醫(yī)院到底孰優(yōu)孰劣?面對“國際經(jīng)驗”主要來源國的新的改革趨勢,我們應(yīng)該向左走,還是向右走?

  越來越多的美國醫(yī)生選擇受雇于醫(yī)院背后的原因

  在美國,自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生的收入明顯高于受雇于醫(yī)院醫(yī)生的收入,然而2010年美國Commonwealth基金會針對醫(yī)生的一項調(diào)查卻發(fā)現(xiàn),89%的受訪醫(yī)生贊成受雇于醫(yī)院,按醫(yī)療質(zhì)量和資源節(jié)約情況獲取報酬。那么是什么原因讓他們愿意放棄豐厚的收入而選擇受雇于醫(yī)院呢?

  首先,從醫(yī)生本身出發(fā):自由執(zhí)業(yè)過大的經(jīng)營責(zé)任和無休無止的工作讓越來越多的醫(yī)生選擇受雇于醫(yī)院。美國的傳統(tǒng)是醫(yī)生自己開診所,但是自己開診所必須承擔(dān)很大的經(jīng)濟壓力,必須隨叫隨到,否則就賺不到錢。根據(jù)《紐約時報》2011年4月1日的報道,新一代的醫(yī)學(xué)生并不想過他們同行前輩那樣辛苦的生活,但是又背負(fù)著支付醫(yī)學(xué)院學(xué)費的債務(wù),因此更愿意受雇于醫(yī)院,而且醫(yī)院可以給他們提供更好的服務(wù)和發(fā)展空間。另外,對于一些上年紀(jì)的醫(yī)生,如果預(yù)計自己招不到很好的醫(yī)生繼任,也傾向于將診所并入醫(yī)院。

  其次,從醫(yī)院的角度出發(fā):在醫(yī)療費用控制日益嚴(yán)格,醫(yī)院面臨更強預(yù)算約束的情況下,醫(yī)院對醫(yī)生的長期投資優(yōu)于短期投資,以長期雇傭醫(yī)生替代短期合約是醫(yī)院的理性選擇。根據(jù)《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》2011年3月的文章分析,醫(yī)院在每個新醫(yī)生身上,頭三年每年將損失15-25萬美元,三年之后才能指望成長起來的新醫(yī)生為醫(yī)院賺錢。

  最后,從醫(yī)療衛(wèi)生體系的角度出發(fā):醫(yī)療衛(wèi)生體系由一系列契約關(guān)系組成,一組組契約之間需要配套。醫(yī)療保險制度和醫(yī)療支付制度的改革要求醫(yī)院和醫(yī)生之間的契約關(guān)系也必須相應(yīng)改革。在費用控制壓力下,改變傳統(tǒng)的醫(yī)療支付方式――按服務(wù)項目付費,要求醫(yī)院和醫(yī)生之間的契約關(guān)系從隨時合約走向長期雇用。

  醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)導(dǎo)致美國醫(yī)療費用飛速上升

  1970年代末擔(dān)任美國衛(wèi)生教育福利部長的約瑟夫•卡里法諾(JosephCalifano)認(rèn)為,醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)是美國醫(yī)療費用飛速上升的關(guān)鍵性體制原因。醫(yī)療衛(wèi)生體系中最著名,也是最棘手的契約就是患者、供方和保險方的三角博弈關(guān)系。由于信息問題,這組契約關(guān)系中廣泛存在逆向選擇和道德風(fēng)險問題,這些是醫(yī)療衛(wèi)生體系中費用過快增長和其他很多問題的重要原因。在傳統(tǒng)的美國醫(yī)療體系中,醫(yī)生是按服務(wù)項目收費的自由執(zhí)業(yè)者,因此這一三角關(guān)系又多一個博弈者,是患者、醫(yī)生、醫(yī)院和保險方的四角博弈關(guān)系。由于有保險第三方付費,患者有動力消費更多醫(yī)療服務(wù),醫(yī)生作為患者的代理人,決定了患者消費多少;醫(yī)院也希望讓患者多住院,醫(yī)生作為醫(yī)院的客戶,決定了醫(yī)院有多少病人;病人是醫(yī)生的,而不是醫(yī)院的客戶,醫(yī)生把醫(yī)院當(dāng)做免費的工作間。

  1980年代初,美國意識到過高的醫(yī)療衛(wèi)生費用成為阻礙其產(chǎn)業(yè),比如汽車產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重要因素,并著手進(jìn)行醫(yī)療費用的控制,企業(yè)、醫(yī)院、政府進(jìn)行了各種各樣的嘗試,核心就是調(diào)整這組四角契約關(guān)系,其中最根本性的變革有兩個:一個是推行管理保健,也就是讓提供方――醫(yī)院和購買方――保險整合為一體;另一個是支付制度改革,從按項目付費走向按病種、按人頭、按健康效果付費等更為整合的支付方式,隨著信息技術(shù)等的發(fā)展,這些改革在近年才取得較為實質(zhì)性的效果。這兩個變革也正是美國醫(yī)生從自由執(zhí)業(yè)轉(zhuǎn)為受雇于醫(yī)院的重要驅(qū)動力。

  美國第一次醫(yī)生受雇于醫(yī)院的浪潮發(fā)生在1980年代。隨著管理保健組織的推廣,管理保健集團(tuán)就通過支付工資、限制加盟醫(yī)院、任命管理工作、提供終身職位等方式將醫(yī)生和醫(yī)院整合在一起?!缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》1988年的文章顯示,1980年代末,20%到25%的醫(yī)生已經(jīng)成為醫(yī)院雇員,尤其是在35歲以下的醫(yī)生中,40%的男性醫(yī)生和60%的女性醫(yī)生受雇于醫(yī)院。這一比例保持了很長一段時間,新世紀(jì)以來開始了第二次浪潮,2005年到2008年翻了一番,這和美國近年來醫(yī)療費用上漲壓力更為嚴(yán)峻和醫(yī)療支付制度改革力度加強相關(guān)。按服務(wù)項目付費方式改變之后,提供方必須節(jié)約成本,才能盈利。此時,如果醫(yī)生個體還是單打獨斗,一方面由于缺乏規(guī)模和范圍效應(yīng),很難節(jié)約成本;另一方面技術(shù)上也不可行,美國的??漆t(yī)生都非常專,每個人都只擅長某一科或某一項技術(shù),無法按病種、按人頭、按健康效果等方式付費。

  我國醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式:向左走向右走?

  有人認(rèn)為“看病難”,就是因為醫(yī)生少,尤其好醫(yī)生少,如果允許醫(yī)生自由執(zhí)業(yè),那么更多病人就有機會看到好醫(yī)生了。但也有人認(rèn)為好醫(yī)生一定很忙,多點執(zhí)業(yè)并不增加優(yōu)質(zhì)資源總量――即使能夠緩解“看病難”問題,如果醫(yī)生多點執(zhí)業(yè),乃至成為自由職業(yè)者,醫(yī)療三角博弈關(guān)系在走向四角博弈關(guān)系的過程中,醫(yī)療費用將被推高,加重“看病貴”問題,這也不是改革的初衷和目標(biāo),不是老百姓的期許。

  任何事物都有兩面性,兩種體制也未能例外,各有利弊,想要同時擁有兩種體制的優(yōu)勢,恐怕不大現(xiàn)實。醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)乃至自由執(zhí)業(yè),已經(jīng)逐漸成為我國醫(yī)改的政策方向,但該項還只是剛開始實施和推進(jìn),其效果還有待觀察。面對“國際經(jīng)驗”的主要來源國的改革趨勢,我們是否應(yīng)該重新慎重思考醫(yī)生的執(zhí)業(yè)方式。

來源:環(huán)球醫(yī)學(xué)編寫

 

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