調(diào)查：分級(jí)診療難在哪里？

　　中央電視臺(tái)新聞?lì)l道《朝聞天下》5月23日播出了題為《分級(jí)診療難在哪里》的記者調(diào)查。特別提到了成都市鼓勵(lì)三甲醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院通過“托管”的方式，建立緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，實(shí)現(xiàn)城市三甲醫(yī)院的管理、技術(shù)、人才下沉，提升基層服務(wù)能力，以最終實(shí)現(xiàn)建成小病不出鄉(xiāng)大病不出縣的分級(jí)診療服務(wù)體系。

　　患者無序就醫(yī) 大醫(yī)院依然看病難

　　新醫(yī)改實(shí)施以來，我國(guó)就提出建立分級(jí)診療服務(wù)體系，緩解看病難。5年過去了，成效并不明顯。

　　國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委公布的一季度全國(guó)醫(yī)療服務(wù)情況顯示，全國(guó)三級(jí)醫(yī)院出院人數(shù)同比增長(zhǎng)17.5%，而社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)同比下降1.9%，這一升一降表明，城市大醫(yī)院看病難的問題不但沒有緩解，反而有加劇的趨勢(shì)。

　　北京是全國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源最集中的城市之一。據(jù)北京市衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)，去年全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次達(dá)2.19億，外來就醫(yī)流動(dòng)人口平均每天達(dá)70萬(wàn)，北京也被人們稱為“全國(guó)看病中心”。然而在三甲醫(yī)院就診的病人中，大約30%的病人并不是疑難重癥，應(yīng)該在基層醫(yī)院就能治療。對(duì)此，北京市衛(wèi)生計(jì)生委主任方來英表示，大量的常見病，包括一般性的慢性病的維持性治療，以及健康保健這些工作都應(yīng)該在基層完成。

　　不僅北京、上海、廣州等特大城市看病難，近年來一些二、三線城市的三甲醫(yī)院看病難的現(xiàn)象也開始凸顯。在成都市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，記者遇到患者李蘭香女士，她來自峨眉山市，由于胸口疼痛，一大早就趕到醫(yī)院，但還是沒掛上號(hào)。她找到主任醫(yī)師蔡琳，希望給加個(gè)號(hào)。

　　記者問她：“為啥這么遠(yuǎn)跑到這兒來看病 這兒這么緊張?”李蘭香答道：“三醫(yī)院的技術(shù)好嘛!就是打算問一下醫(yī)生看能不能給我加個(gè)號(hào)。”

　　但李蘭香最終沒有拿到加號(hào)。對(duì)此，三醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員解釋說：“我們只對(duì)急診病人加號(hào)。 你最近做的彩超是好的，你不屬于危急重癥，如果很急的話，我們肯定給你加?！?/P>

　　醫(yī)生蔡琳也說，她也沒辦法，一個(gè)上午她本來應(yīng)該看30個(gè)病人，但現(xiàn)在加到了40多個(gè)號(hào)。其實(shí)像李蘭香這樣輕微的心臟疾病在當(dāng)?shù)鼐湍艿玫街委?，沒必要大老遠(yuǎn)跑到成都來。

　　沒拿到加號(hào)的李蘭香感到很無奈：“那個(gè)醫(yī)生加不上號(hào)了。算了嘛，我就看下午能不能看上。如果下午實(shí)在不能看，就只有再耽誤幾天了。這么遠(yuǎn)跑來看個(gè)病，要等兩三天才看得到?！?/P>

　　其實(shí)根據(jù)統(tǒng)計(jì)，成都市第三人民醫(yī)院每天接診的患者中，大約70%應(yīng)該到社區(qū)或者一二級(jí)醫(yī)院接受治療，這些常見病患者擠占了有限的醫(yī)療資源，導(dǎo)致疑難急重患者看病難。

　　山東濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院是當(dāng)?shù)刈畲蟮囊患胰?jí)甲等醫(yī)院，去年開展手術(shù)近3萬(wàn)例，住院床位“一床難求”。院長(zhǎng)王強(qiáng)說，他們醫(yī)院所做的手術(shù)中，50%以上應(yīng)該在縣級(jí)醫(yī)院完成。

　　濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院院長(zhǎng)王強(qiáng)說：“其實(shí)我們就是說做了一些縣醫(yī)院能夠做的活，這些活兒以后應(yīng)該沉下，或者是早期把手術(shù)這一關(guān)做好以后，讓他回到基層進(jìn)行康復(fù)，也是減少醫(yī)療資源浪費(fèi)的一種手段?！?/P>

　　基層患者就醫(yī) 為何舍近求遠(yuǎn)

　　“小病到社區(qū)、大病去醫(yī)院”是新醫(yī)改倡導(dǎo)的就醫(yī)模式。近年來，各地利用醫(yī)保報(bào)銷政策引導(dǎo)患者到基層就醫(yī)，比如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報(bào)銷比例高達(dá)90%，縣級(jí)醫(yī)院為70%，大型三甲醫(yī)院報(bào)銷比例僅為50%左右，但這樣的政策還是擋不住涌向大醫(yī)院的人流。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)三甲醫(yī)院每天接診的患者中，接近70%可到社區(qū)醫(yī)院或者一二級(jí)醫(yī)院接受治療。人們?yōu)槭裁瓷峤筮h(yuǎn)，非得跑到城市大醫(yī)院去看病呢?

　　對(duì)于這一現(xiàn)象，蒲江縣人民政府副縣長(zhǎng)劉琳說：“困難在什么地方呢?比如說我們的設(shè)施設(shè)備、我們的學(xué)科建設(shè)、還有包括我們的診療水平和能力與老百姓的期盼確實(shí)還有一定距離。”

　　我國(guó)醫(yī)療服務(wù)存在明顯的地區(qū)和城鄉(xiāng)差異。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)，每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師城市為3.19人、農(nóng)村為1.4人。河北省邯鄲市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院，原來只有外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科三個(gè)臨床科室，大約70%的病人都得轉(zhuǎn)到區(qū)外治療。以前為啥讓病人轉(zhuǎn)到區(qū)外治療?

　　邯鄲市中心醫(yī)院開發(fā)區(qū)分院副院長(zhǎng)張希洲解釋：“這種病人，我們這兒能治，但是如果出現(xiàn)并發(fā)癥，或者病情突然變化了，那個(gè)時(shí)候我們處理不了，我們有后顧之憂，所以說這樣的病人，我們以前不敢收?！?/P>

　　正是由于基層醫(yī)療資源匱乏，導(dǎo)致大量患者涌向城市大醫(yī)院，打亂了城鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的格局。

　　我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為三個(gè)等級(jí)，被稱為“寶塔式”結(jié)構(gòu)。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是塔基，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，承擔(dān)基本醫(yī)療管理功能。二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是塔身，包括一些中小型醫(yī)院，承擔(dān)常見病、慢性病的治療和康復(fù)。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是塔尖，定位于疑、難、急、重癥的診治。在這樣的醫(yī)療服務(wù)體系中，80%以上的患者應(yīng)該在“塔基”和“塔身”看病。而“塔尖”部分的優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源，應(yīng)該集中解決20%的疑難重癥患者。而現(xiàn)實(shí)的情況恰恰顛倒了，80%的患者都涌到大醫(yī)院，在這里就診，在這里康復(fù)治療，占用大量資源，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患、一號(hào)難求，基層醫(yī)院門庭冷落、難以維持。

　　“所以我們把分級(jí)診療就提到了整個(gè)中國(guó)醫(yī)改的一個(gè)中心位置上來。分級(jí)診療，我覺得不能夠把它僅僅看成一個(gè)政府行政措施要推進(jìn)的東西，它的核心一定是意味著，我們醫(yī)療服務(wù)技術(shù)品牌資金硬件軟件資源的下沉，這是一個(gè)根本性的下沉，而不是表面上的下沉。”國(guó)務(wù)院醫(yī)改老師咨詢委員會(huì)委員劉國(guó)恩說。

　　醫(yī)療聯(lián)合體 為分級(jí)診療探路

　　怎樣才能將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，盡快提升基層醫(yī)療水平呢?正在各地推行的“醫(yī)療聯(lián)合體”為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療開辟了新的路徑。

　　北大人民醫(yī)院與全國(guó)280多家醫(yī)院建立醫(yī)療共同體，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員，實(shí)現(xiàn)疑難病例會(huì)診，醫(yī)療信息共享，病人雙向轉(zhuǎn)診。在北大人民醫(yī)院骨科病房，記者遇到來自山東省金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院的骨科醫(yī)生張乾，他和其他5名同事將在這里接受一年的培訓(xùn)。張乾說：“主要還是學(xué)習(xí)一些診斷、治療以及手術(shù)的方式，尤其一些特殊病例，在你從醫(yī)生涯中如果碰到一例，你都會(huì)有一定的收獲?！苯疣l(xiāng)縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)宋昌穩(wěn)說：“有一些疾病你認(rèn)識(shí)不了，你解決不了，那你必須往上轉(zhuǎn)診，所以在培養(yǎng)人才上，對(duì)縣級(jí)醫(yī)院來說是當(dāng)務(wù)之急。”

　　成都市鼓勵(lì)三甲醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院通過“托管”的方式，建立緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，實(shí)現(xiàn)城市三甲醫(yī)院的管理、技術(shù)、人才下沉，提升基層服務(wù)能力。蒲江縣79歲的尿毒癥患者鐘金文大爺 ，他的家離縣醫(yī)院不到一公里，但由于縣醫(yī)院沒有透析機(jī)，他只能到70公里以外的成都去透析，由于每周要透析三次，他不得不在成都租房住。成都市第三人民醫(yī)院托管縣醫(yī)院之后，建起了透析室，今年4月，他成了這里的第一批病人。鐘大爺高興地說：“現(xiàn)在給我解決了大問題了，解決了很大的麻煩事，還有經(jīng)濟(jì)上也給我大大減輕了負(fù)擔(dān)，安逸得很!”

　　為實(shí)現(xiàn)大病不出縣，成都市第三人民醫(yī)院幫助蒲江縣人民醫(yī)院建起了呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科以及重癥醫(yī)學(xué)科。年門診量由2011年托管前的18萬(wàn)增長(zhǎng)到去年的30萬(wàn)人次。

　　成都市第三人民醫(yī)院副院長(zhǎng)程弓說，托管三年來，他們搶救了急危重癥病人近兩千人，搶救成功率達(dá)到90.1%。

　　成都市第三人民醫(yī)院蒲江醫(yī)院常務(wù)副院長(zhǎng)曾雪峰還表示，他們現(xiàn)在正在做的一個(gè)事情就是，將二級(jí)醫(yī)院蒲江縣醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源再往下沉 到鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立醫(yī)院，這樣就建成一個(gè)網(wǎng)絡(luò)――就是衛(wèi)生計(jì)生委提出的小病不出鄉(xiāng)大病不出縣，最終就是分級(jí)診療。

　　全科醫(yī)生緊缺 成分級(jí)診療瓶頸

　　“醫(yī)療聯(lián)合體”解決了縣醫(yī)院醫(yī)療水平提升問題，在分級(jí)診療體系的第一道關(guān)口――社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，最緊缺的是什么呢?是全科醫(yī)生。得了小病，能夠及時(shí)治療;得大病了，能夠準(zhǔn)確鑒別、及時(shí)轉(zhuǎn)診。然而全科醫(yī)生緊缺，已成為分級(jí)診療推進(jìn)緩慢的重要原因。

　　家住江蘇省泰州市海陵區(qū)的王鳳英大腿骨折，立即趕到家附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，為她接診的全科醫(yī)生診斷為粉碎性骨折，情況比較嚴(yán)重，衛(wèi)生服務(wù)中心立即通過雙向轉(zhuǎn)診綠色通道將她轉(zhuǎn)到泰州市第四人民醫(yī)院，手術(shù)結(jié)束后，王鳳英轉(zhuǎn)回社區(qū)進(jìn)行康復(fù)理療，這為行動(dòng)不便的她省了不少麻煩，“社區(qū)里面康復(fù)理療，方便又經(jīng)濟(jì)。”

　　泰州患者王鳳英的就醫(yī)經(jīng)歷，就是新醫(yī)改所提倡的“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診”的分級(jí)診療模式。但是在我國(guó)大部分地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于缺乏百姓信任的全科醫(yī)生，“分級(jí)診療”推行緩慢。全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，被稱為居民健康的守門人，在多數(shù)國(guó)家，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的30%～60%，衛(wèi)生業(yè)務(wù)量占一半以上，工資收入超過多數(shù)?？漆t(yī)生。目前我國(guó)全科醫(yī)生僅占醫(yī)師總數(shù)的4.3%，尤其在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一級(jí)，幾乎沒有?？圃盒．厴I(yè)的全科醫(yī)生，難以推行分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度。

　　對(duì)此，國(guó)務(wù)院醫(yī)改老師咨詢委員會(huì)委員劉國(guó)恩指出：“全科醫(yī)生如果不解決，中國(guó)的醫(yī)改是很難想象能成功的?！?/P>

　　丁莉是宜賓市翠屏區(qū)一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生，這段時(shí)間她正在宜賓市第二中醫(yī)院接受多學(xué)科的技能培訓(xùn)，培訓(xùn)三個(gè)月后她將作為家庭醫(yī)生，與當(dāng)?shù)鼐用駥?shí)行簽約服務(wù)。為緩解全科醫(yī)生緊缺問題，“十二五”期間，我國(guó)將通過基層醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、醫(yī)學(xué)生規(guī)范化培訓(xùn)等多種途徑，培養(yǎng)15萬(wàn)名全科醫(yī)生。到2020年，將初步建立全科醫(yī)生制度，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生。

　　來源: 成都日?qǐng)?bào)

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