內(nèi)科學(xué)輔導(dǎo):感染性心內(nèi)膜炎的治療

      內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo):感染性心內(nèi)膜炎的治療

　　及早治療可以提高治愈率，但在應(yīng)用抗生素治療前應(yīng)抽取足夠的血培養(yǎng)，根據(jù)病情的輕重推遲抗生素治療幾小時(shí)乃至1～2天，并不影響本病的治愈率和預(yù)后。而明確病原體，采用最有效的抗生素是治愈本病的最根本的因素。

　　(一)藥物治療：一般認(rèn)為應(yīng)選擇較大劑量的青霉素類、鏈霉素、頭孢菌素類等殺菌劑，它們能穿透血小板-纖維素的贅生物基質(zhì)，殺滅細(xì)菌，達(dá)到根治瓣膜的感染、減少?gòu)?fù)發(fā)的危險(xiǎn)。抑菌劑和殺菌劑的聯(lián)合應(yīng)用，有時(shí)亦獲得良好的療效。療效取決于致病菌對(duì)抗生素的敏感度，若血培養(yǎng)陽(yáng)性，可根據(jù)藥敏選擇藥物。由于細(xì)菌深埋在贅生物中為纖維蛋白和血栓等掩蓋，需用大劑量的抗生素，并維持血中有效殺菌濃度。有條件時(shí)可在試管內(nèi)測(cè)定患者血清中抗生素的最小殺菌濃度，一般在給藥后1小時(shí)抽取，然后按照殺菌劑的血清稀釋水平至少1∶8時(shí)測(cè)定的最小殺菌濃度給予抗生素。療程亦要足夠長(zhǎng)，力求治愈，一般為4～6周。

　　對(duì)疑患本病的患者，在連續(xù)送血培養(yǎng)后，立即用靜脈給予青霉素G每日600萬(wàn)～1200萬(wàn)u，并與鏈霉素合用，每日1～2g肌注。若治療3天發(fā)熱不退，應(yīng)加大青霉素G劑量至2000萬(wàn)u靜脈滴注，如療效良好，可維持6周。當(dāng)應(yīng)用較大劑量青霉素G時(shí)，應(yīng)注意腦脊液中的濃度，過(guò)高時(shí)可發(fā)生神經(jīng)毒性表現(xiàn)，如肌陣攣、反射亢進(jìn)、驚厥和昏迷。此時(shí)需注意與本病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)相鑒別，以免誤診為本病的進(jìn)一步發(fā)展而增加抗生素劑量，造成死亡。如療效欠佳宜改用其他抗生素，如半合成青霉素。苯唑青霉素(oxacillin)，阿莫西林(Aspoxicillin)，哌拉西林(氧哌嗪青霉素，piperacillin)等，每日6～12g，靜脈給予;頭孢噻吩(cephalothin)6～12g/d或萬(wàn)古霉素(vacomycin)，2～3g/d等。以后若血培養(yǎng)獲得陽(yáng)性，可根據(jù)細(xì)菌的藥敏適當(dāng)調(diào)整抗生素的種類和劑量。為了提高治愈的百分率，一般主張靜脈或肌肉內(nèi)間歇注射，后者引起局部疼痛，常使患者不能接受。因此亦可將青霉素G鉀鹽日間作緩慢靜脈滴注(青霉素G鉀鹽每100萬(wàn)u含鉀1.5mEq/L，當(dāng)予以極大劑量時(shí)應(yīng)警惕高鉀的發(fā)生)，同時(shí)輔以夜間肌注。

　　草綠色鏈球菌引起者仍以青霉素G為首選，多數(shù)患者單獨(dú)應(yīng)用青霉素已足夠。對(duì)青霉素敏感性差者宜加用氨基醣甙類抗生素，如慶大霉素(gentamycin)12萬(wàn)～24萬(wàn)u/d;妥布霉素(tobramycin)3～5mg(kg?d)或阿米卡星(丁胺卡那霉素)，1g/d。青霉素是屬細(xì)胞壁抑制劑類，和氨基醣甙類藥物合用，可增進(jìn)后者進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)起作用。對(duì)青霉素過(guò)敏的患者可用紅霉素、萬(wàn)古霉素或第一代的頭孢菌素。但要注意的是有青霉素嚴(yán)重過(guò)敏者，如過(guò)敏性休克，忌用頭孢菌素類，因其與青霉素可出現(xiàn)交叉過(guò)敏反應(yīng)(約1)。

　　腸球菌性心內(nèi)膜炎對(duì)青霉素G的敏感性較差，需用200萬(wàn)～4000萬(wàn)u/d。因而宜首選氨芐青霉素(ampicillin)6～12g/d或萬(wàn)古霉素和氨基醣甙類抗生素聯(lián)合應(yīng)用，療程6周。頭孢菌素對(duì)腸球菌作用差，不能替代其中的青霉素。近來(lái)一些產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶對(duì)氨基醣苷類藥物耐藥的菌株也有所報(bào)道，也出現(xiàn)了對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的菌株?？蛇x用奎諾酮類的環(huán)丙沙星(環(huán)丙氟哌酸，Ciprofloxacin)，舒巴克坦-氨芐西林(優(yōu)立新，Sulbactam-Ampicillin)和泰寧(Imipenem)等藥物。

　　金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎，若非耐青霉素的菌株，仍選用青霉素G治療，1000萬(wàn)～2000萬(wàn)u/d和慶大霉素聯(lián)合應(yīng)用。耐藥菌株可選用第一代頭孢菌素類，萬(wàn)古霉素，利福平(Riforpin)和各種耐青霉素酶的青霉素，如苯唑西林(oxacillin)等。治療過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)地檢查是否有必須處理的轉(zhuǎn)移病灶或膿腫，避免細(xì)菌從這些病灶再度引起心臟病變處的種植。表皮葡萄球菌侵襲力低，但對(duì)青霉素G效果欠佳，宜萬(wàn)古霉素、慶大霉素、利福平聯(lián)合應(yīng)用。

　　革蘭陰性桿菌引起的心內(nèi)膜炎病死率較高，但作為本病的病原菌較少見(jiàn)。一般以β-內(nèi)酰胺類和氨基醣苷類藥物聯(lián)合應(yīng)用?？筛鶕?jù)藥敏選用第三代頭孢菌素，如頭孢哌酮(cefoperazone先鋒必)4～8g/d;頭孢噻肟(cefotaxime)6～12g/d;頭孢曲松(ceftriaxone，菌必治)2～4g/d。也可用氨芐青霉素和氨基醣甙類聯(lián)合應(yīng)用。

　　綠膿桿菌引起者可選用第三代頭孢菌素，其中以頭孢他啶(ceftazidine)最優(yōu)，6g/d。也可選用哌拉西林(piperacillin)和氨基糖類合用或多糖菌素B(polymyxinB)100mg/d，多糖菌素E150mg/d。

　　沙雷菌屬可用氧哌嗪青霉素或氨芐青霉素加上氨基醣甙類藥物。厭氧菌感染可用0.5%甲硝唑(metronidazole，滅滴靈)1.5～2g/d，分3次靜脈滴注，或頭孢西丁(cefoxitin)4～8g/d。也可選用先鋒必(對(duì)厭氧菌屬中的弱擬桿菌無(wú)效)。

　　真菌性心內(nèi)膜炎死亡率高達(dá)80%～100%，藥物治愈極為罕見(jiàn)，應(yīng)在抗真菌治療期間早期手術(shù)切除受累的瓣膜組織，尤其是真菌性的PVE，且術(shù)后繼續(xù)抗真菌治療才有可能提供治愈的機(jī)會(huì)。藥物治療仍以二性霉素B(amphotericinB)為優(yōu)，0.1mg/kg/d開(kāi)始，逐步增加至1mg/(kg?d)，總劑量1.5～3g。二性霉素B的毒性較大，可引起發(fā)熱、頭痛、顯著胃腸道反應(yīng)、局部的血栓性靜脈炎和腎功能損害，并可引起神經(jīng)系統(tǒng)和精神方面的改變。5-氟胞嘧啶(5-FC，flurocytosine)是一種毒性較低的抗真菌藥物，單獨(dú)使用僅有抑菌作用，且易產(chǎn)生耐藥性。和二性霉素B合并應(yīng)用，可增強(qiáng)殺真菌作用，減少二性霉素B的用量及減輕5-FC的耐藥性。后者用量為150mg/(kg?d)靜脈滴注。

　　立克次體心內(nèi)膜炎可選用四環(huán)素2g/d靜脈給藥治療6周。

　　對(duì)臨床高度懷疑本病，而血培養(yǎng)反復(fù)陰性者，可憑經(jīng)驗(yàn)按腸球菌及金葡菌感染，選用大劑量青霉素和氨基醣甙類藥物治療2周，同時(shí)作血培養(yǎng)和血清學(xué)檢查，除外真菌、支原體、立克次體引起的感染。若無(wú)效，改用其它殺菌劑藥物，如萬(wàn)古霉素和頭孢菌素。

　　感染心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)再治療，且療程宜適當(dāng)延長(zhǎng)。

　　(二)手術(shù)治療近年來(lái)手術(shù)治療的開(kāi)展，使感染性心內(nèi)膜炎的病死率有所降低，尤其在伴有明顯心衰者，死亡率降低得更為明顯。

　　自然瓣心內(nèi)膜炎的手術(shù)治療主要是難治性心力衰竭;其它有藥物不能控制的感染，尤其是真菌性和抗生素耐藥的革蘭陰性桿菌心內(nèi)膜炎;多發(fā)性栓塞;化膿性并發(fā)癥如化膿性心包炎、瓦氏竇菌性動(dòng)脈瘤(或破裂)、心室間膈穿孔、心肌膿腫等。當(dāng)出現(xiàn)完全性或高度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可給予臨時(shí)人工心臟起搏，必需時(shí)作永久性心臟起搏治療。

　　人造瓣膜心內(nèi)膜炎病死率較自然瓣心內(nèi)膜炎為高。單用抗生素治療的PVE死亡率為60%，采用抗生素和人造瓣再手術(shù)方法可使死亡率降至40%左右。因此一旦懷疑PVE宜數(shù)小時(shí)內(nèi)至少抽取3次血培養(yǎng)后即使用至少兩種抗生素治療。早期PVE致病菌大多侵襲力強(qiáng)，一般主張?jiān)缙谑中g(shù)。后期PVE大多為鏈球菌引起，宜內(nèi)科治療為主。真菌性PVE內(nèi)科藥物治療僅作為外科緊急再換瓣術(shù)的輔助手術(shù)，應(yīng)早期作再換瓣術(shù)。耐藥的革蘭陰性桿菌PVE亦宜早期手術(shù)治療。其他如瓣膜功能失調(diào)所致中、重度心衰，瓣膜破壞嚴(yán)重的瓣周漏或生物瓣膜的撕裂及瓣膜狹窄，和新的傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)。頑固性感染，反復(fù)周圍栓塞，都應(yīng)考慮更換感染的人造瓣。

　　絕大多數(shù)右側(cè)心臟心內(nèi)膜炎的藥物治療可收到良效，同時(shí)由于右心室對(duì)三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣的功能不全有較好的耐受性，一般不考慮手術(shù)治療。對(duì)內(nèi)科治療無(wú)效，進(jìn)行性心力衰竭和伴有綠膿桿菌和真菌感染者常須外科手術(shù)，將三尖瓣切除或置換。

　　為了降低感染活動(dòng)期間手術(shù)后的殘余感染率，術(shù)后應(yīng)持續(xù)使用維生素4～6周。