內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo):感染性心內(nèi)膜炎的治療

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　　及早治療可以提高治愈率，但在應(yīng)用抗生素治療前應(yīng)抽取足夠的血培養(yǎng)，根據(jù)病情的輕重推遲抗生素治療幾小時(shí)乃至1～2天，并不影響本病的治愈率和預(yù)后。而明確病原體，采用最有效的抗生素是治愈本病的最根本的因素。環(huán) 球 網(wǎng) 校

　　(一)藥物治療：一般認(rèn)為應(yīng)選擇較大劑量的青霉素類、鏈霉素、頭孢菌素類等殺菌劑，它們能穿透血小板-纖維素的贅生物基質(zhì)，殺滅細(xì)菌，達(dá)到根治瓣膜的感染、減少?gòu)?fù)發(fā)的危險(xiǎn)。抑菌劑和殺菌劑的聯(lián)合應(yīng)用，有時(shí)亦獲得良好的療效。療效取決于致病菌對(duì)抗生素的敏感度，若血培養(yǎng)陽(yáng)性，可根據(jù)藥敏選擇藥物。由于細(xì)菌深埋在贅生物中為纖維蛋白和血栓等掩蓋，需用大劑量的抗生素，并維持血中有效殺菌濃度。有條件時(shí)可在試管內(nèi)測(cè)定患者血清中抗生素的最小殺菌濃度，一般在給藥后1小時(shí)抽取，然后按照殺菌劑的血清稀釋水平至少1∶8時(shí)測(cè)定的最小殺菌濃度給予抗生素。療程亦要足夠長(zhǎng)，力求治愈，一般為4～6周。

　　對(duì)疑患本病的患者，在連續(xù)送血培養(yǎng)后，立即用靜脈給予青霉素G每日600萬(wàn)～1200萬(wàn)u，并與鏈霉素合用，每日1～2g肌注。若治療3天發(fā)熱不退，應(yīng)加大青霉素G劑量至2000萬(wàn)u靜脈滴注，如療效良好，可維持6周。當(dāng)應(yīng)用較大劑量青霉素G時(shí)，應(yīng)注意腦脊液中的濃度，過(guò)高時(shí)可發(fā)生神經(jīng)毒性表現(xiàn)，如肌陣攣、反射亢進(jìn)、驚厥和昏迷。此時(shí)需注意與本病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)相鑒別，以免誤診為本病的進(jìn)一步發(fā)展而增加抗生素劑量，造成死亡。如療效欠佳宜改用其他抗生素，如半合成青霉素。苯唑青霉素(oxacillin)，阿莫西林(Aspoxicillin)，哌拉西林(氧哌嗪青霉素，piperacillin)等，每日6～12g，靜脈給予;頭孢噻吩(cephalothin)6～12g/d或萬(wàn)古霉素(vacomycin)，2～3g/d等。以后若血培養(yǎng)獲得陽(yáng)性，可根據(jù)細(xì)菌的藥敏適當(dāng)調(diào)整抗生素的種類和劑量。為了提高治愈的百分率，一般主張靜脈或肌肉內(nèi)間歇注射，后者引起局部疼痛，常使患者不能接受。因此亦可將青霉素G鉀鹽日間作緩慢靜脈滴注(青霉素G鉀鹽每100萬(wàn)u含鉀1.5mEq/L，當(dāng)予以極大劑量時(shí)應(yīng)警惕高鉀的發(fā)生)，同時(shí)輔以夜間肌注。

　　草綠色鏈球菌引起者仍以青霉素G為首選，多數(shù)患者單獨(dú)應(yīng)用青霉素已足夠。對(duì)青霉素敏感性差者宜加用氨基醣甙類抗生素，如慶大霉素(gentamycin)12萬(wàn)～24萬(wàn)u/d;妥布霉素(tobramycin)3～5mg靜脈滴注。環(huán) 球 網(wǎng)校

　　立克次體心內(nèi)膜炎可選用四環(huán)素2g/d靜脈給藥治療6周。環(huán) 球 網(wǎng) 校

　　對(duì)臨床高度懷疑本病，而血培養(yǎng)反復(fù)陰性者，可憑經(jīng)驗(yàn)按腸球菌及金葡菌感染，選用大劑量青霉素和氨基醣甙類藥物治療2周，同時(shí)作血培養(yǎng)和血清學(xué)檢查，除外真菌、支原體、立克次體引起的感染。若無(wú)效，改用其它殺菌劑藥物，如萬(wàn)古霉素和頭孢菌素。

　　感染心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)再治療，且療程宜適當(dāng)延長(zhǎng)。

　　(二)手術(shù)治療近年來(lái)手術(shù)治療的開(kāi)展，使感染性心內(nèi)膜炎的病死率有所降低，尤其在伴有明顯心衰者，死亡率降低得更為明顯。

　　自然瓣心內(nèi)膜炎的手術(shù)治療主要是難治性心力衰竭;其它有藥物不能控制的感染，尤其是真菌性和抗生素耐藥的革蘭陰性桿菌心內(nèi)膜炎;多發(fā)性栓塞;化膿性并發(fā)癥如化膿性心包炎、瓦氏竇菌性動(dòng)脈瘤(或破裂)、心室間膈穿孔、心肌膿腫等。當(dāng)出現(xiàn)完全性或高度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可給予臨時(shí)人工心臟起搏，必需時(shí)作永久性心臟起搏治療。環(huán) 球 網(wǎng)校

　　人造瓣膜心內(nèi)膜炎病死率較自然瓣心內(nèi)膜炎為高。單用抗生素治療的PVE死亡率為60%，采用抗生素和人造瓣再手術(shù)方法可使死亡率降至40%左右。因此一旦懷疑PVE宜數(shù)小時(shí)內(nèi)至少抽取3次血培養(yǎng)后即使用至少兩種抗生素治療。早期PVE致病菌大多侵襲力強(qiáng)，一般主張?jiān)缙谑中g(shù)。后期PVE大多為鏈球菌引起，宜內(nèi)科治療為主。真菌性PVE內(nèi)科藥物治療僅作為外科緊急再換瓣術(shù)的輔助手術(shù)，應(yīng)早期作再換瓣術(shù)。耐藥的革蘭陰性桿菌PVE亦宜早期手術(shù)治療。其他如瓣膜功能失調(diào)所致中、重度心衰，瓣膜破壞嚴(yán)重的瓣周漏或生物瓣膜的撕裂及瓣膜狹窄，和新的傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)。頑固性感染，反復(fù)周圍栓塞，都應(yīng)考慮更換感染的人造瓣。環(huán) 球 網(wǎng) 校

　　絕大多數(shù)右側(cè)心臟心內(nèi)膜炎的藥物治療可收到良效，同時(shí)由于右心室對(duì)三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣的功能不全有較好的耐受性，一般不考慮手術(shù)治療。對(duì)內(nèi)科治療無(wú)效，進(jìn)行性心力衰竭和伴有綠膿桿菌和真菌感染者常須外科手術(shù)，將三尖瓣切除或置換。環(huán) 球 網(wǎng)校

　　為了降低感染活動(dòng)期間手術(shù)后的殘余感染率，術(shù)后應(yīng)持續(xù)使用維生素4～6周。

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