內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo):感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥

      內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo):感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥

　　(一)充血性心力衰竭和心律失常 心力衰竭是本病最常見的并發(fā)癥。早期不發(fā)生，但在以后瓣膜被破壞并穿孔，以及其支持結(jié)構(gòu)如乳頭肌、腱索等受損，發(fā)生瓣膜功能不全，或使原有的功能不全加重，是產(chǎn)生心力衰竭的主要原因。嚴(yán)重的二尖瓣感染引起乳頭肌敗血性膿腫或二尖瓣環(huán)的破壞導(dǎo)致連枷樣二尖瓣，造成嚴(yán)重二尖瓣返流，或病變發(fā)生在主動(dòng)脈瓣，導(dǎo)致嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)尤易發(fā)生心衰。另外，感染也可影響心肌，炎癥、心肌局部膿腫或大量微栓子落入心肌血管;或較大的栓子進(jìn)入冠狀動(dòng)脈引起心肌梗塞等均可引起心衰。其他少見的心衰原因?yàn)榇蟮淖笙蛴曳至?，如感染的瓦氏竇瘤破裂或室間隔被膿腫穿破。 環(huán)球網(wǎng)校

　　心力衰竭是感染性心內(nèi)膜炎的首要致死原因。主動(dòng)脈瓣返流引起的心力衰竭可由病變累及二尖瓣造成嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全而加劇，甚至演變成難治性心力衰竭，病死率可高達(dá)97%。

　　當(dāng)感染累及心肌、侵犯?jìng)鲗?dǎo)組織時(shí)，可致心律失常。多數(shù)為室性過早搏動(dòng)，少數(shù)發(fā)生心房顫動(dòng)。發(fā)生在主動(dòng)脈瓣的心內(nèi)膜炎或發(fā)生主動(dòng)脈竇的細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，則感染可侵襲到房室束或壓迫心室間隔引起房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯。 環(huán)球網(wǎng)校

　　(二)栓塞現(xiàn)象 是僅次于心力衰竭的常見并發(fā)癥。發(fā)生率為15%～35%。受損瓣膜上的贅生物被內(nèi)皮細(xì)胞完整覆蓋需6個(gè)月，故栓塞可在發(fā)熱開始后數(shù)天起至數(shù)月內(nèi)發(fā)生。早期出現(xiàn)栓塞的大多起病急，病情風(fēng)險(xiǎn)。全身各處動(dòng)脈都可發(fā)生栓塞，最常見部位是腦、腎、脾和冠狀動(dòng)脈。心肌、腎和脾臟栓塞不易察覺，多于尸檢中發(fā)現(xiàn)，而腦、肺和周圍血管栓塞的表現(xiàn)則較明顯。

　　較大的脾栓塞時(shí)可突然發(fā)生左上腹或左肋部疼痛和脾腫大，并有發(fā)熱和脾區(qū)摩擦音。偶可因脾破裂而引起腹腔內(nèi)出血或腹膜炎和膈下膿腫。腎栓塞時(shí)可有腰痛或腹痛、血尿或菌尿，但較小的栓塞不一定引起癥狀，尿檢查變化亦不多，易被漏診。腦血管栓塞的發(fā)生率約30%，好發(fā)在大腦中動(dòng)脈及其分支，偏癱癥狀最常見。肺栓塞多見于右側(cè)心臟心內(nèi)膜炎，如果左側(cè)心瓣上的贅生物小于未閉的卵圓孔時(shí)，則可到達(dá)肺部造成肺梗塞。發(fā)生肺栓塞后可有突發(fā)胸痛、氣急、紫紺、咳嗽、咯血或休克等癥狀，但較小的肺梗塞可無明顯癥狀。在X線胸片上表現(xiàn)為不規(guī)則的小塊陰影，亦可呈大葉楔形陰影，要注意與其他肺部病變鑒別。冠狀動(dòng)脈栓塞可引起突發(fā)胸痛、休克、心力衰竭、嚴(yán)重的心律失常甚至猝死。四肢動(dòng)脈栓塞可引起肢體疼痛、軟弱、蒼白而冷、紫紺、甚至壞死。中心視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞可引起突然失明。本病痊愈后1～2年內(nèi)仍有發(fā)生栓塞的可能，然而并不一定就是復(fù)發(fā)，需密切觀察。

　　(三)心臟其他并發(fā)癥 心肌膿腫常見于金葡菌和腸球菌感染，特別是凝固酶陽性的葡萄球菌。可為多發(fā)性或單個(gè)大膿腫。心肌膿腫的直接播散或主動(dòng)脈瓣環(huán)膿腫破入心包可引起化膿性心包炎、心肌瘺管或心臟穿孔。二尖瓣膿腫及繼發(fā)于主動(dòng)脈瓣感染的室間隔膿腫，常位于間隔上部，均可累及房室結(jié)和希氏束，引起房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯，宜及時(shí)作外科手術(shù)切除和修補(bǔ)。其他尚有由于冠狀動(dòng)脈栓塞而繼發(fā)的心肌缺血，由細(xì)菌毒素?fù)p害或免疫復(fù)合物的作用而致的心肌炎等。非化膿性心包炎也可以由于免疫反應(yīng)，充血性心力衰竭引起。

　　(四)菌性動(dòng)脈瘤 以真菌性動(dòng)脈瘤最為常見。菌性動(dòng)脈瘤最常發(fā)生于主動(dòng)脈竇，其次為腦動(dòng)脈、已結(jié)扎的動(dòng)脈導(dǎo)管、腹部血管、肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等。不壓迫鄰近組織的動(dòng)脈瘤本身幾無癥狀，可在破裂后出現(xiàn)臨床癥狀。不能緩解的局限性頭痛提示腦動(dòng)脈有動(dòng)脈瘤，局部壓痛或有搏動(dòng)性包塊提示該處有動(dòng)脈瘤存在。

　　(五)神經(jīng)精神方面的并發(fā)癥 發(fā)生率約10%～15%。臨床表現(xiàn)有頭痛、精神錯(cuò)亂、惡心、失眠、眩暈等中毒癥狀，腦部血管感染性栓塞引起的一系列癥狀，以及由于顱神經(jīng)和脊。

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