初級護士考試復(fù)習資料:胃腸道護理技術(shù)

　　胃腸活動的觀察及異常時的護理

　　胃是消化道中最膨大的部分，它具有容納和初步消化食物的功能。進入胃的食物，通過胃蠕動與胃液充分混合并攪拌、粉碎形成食糜，并借胃的運動送到十二指腸。

　　腸有消化、吸收和排泄的功能。食物通過小腸后，消化和吸收過程已基本完成，余下的食物殘渣進入大腸，在大腸被吸收水分，形成糞便，經(jīng)肛門排出。如果胃腸功能發(fā)生障礙時，就可出現(xiàn)胃腸活動的異常表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。因此，通過對胃腸活動的觀察，可了解消化道功能，從而協(xié)助疾病的診斷，加強治療和護理。

　　一、惡心、嘔吐的觀察及護理

　　惡心是上腹部一種特殊的不適感覺，常伴有迷走神經(jīng)興奮癥狀，如四肢厥冷、皮膚蒼白，血壓降低、脈緩、頭暈、唾液分泌等。

　　嘔吐是指胃的內(nèi)容物及部分小腸內(nèi)容物不自主地經(jīng)賁門、食道逆流出口腔的復(fù)雜的反射現(xiàn)象。

　　(一)嘔吐的原因

　　1.中樞性 由于某些藥物或中樞性疾病直接作用于嘔吐中樞，引起惡心、嘔吐。如洋地黃制劑、嗎啡和抗癌藥物等;顱內(nèi)疾患(血腫、感染、腫瘤)等造成腦水腫，使腦缺氧，影響嘔吐中樞而發(fā)生嘔吐。中樞性嘔吐常無惡心等前驅(qū)癥狀而突然發(fā)生，嘔吐后病人并不感舒適，一般與進食及食物種類無關(guān)。

　　2.反射性 由于強刺激傳入延髓嘔吐中樞或胃及腸管，使之擴張，反射性地引起嘔吐，如心肌梗塞、肝炎、幽門梗阻等。

　　3.條件反射性 當看到、嗅到或想到某些厭惡的食物或氣味時，引起胃腸逆蠕動，發(fā)生惡心、嘔吐。

　　(二)嘔吐物的觀察

　　為協(xié)助診斷，護士應(yīng)注意觀察病人嘔吐的次數(shù)及嘔吐物的性質(zhì)、量、色、味、記錄并留取標本送驗。

　　1.性質(zhì) 一般嘔吐物含有消化液及食物，偶見寄生蟲。

　　2.量 正常成人胃可容納1～2 L食量，如嘔吐量超過一般胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或其它異常情況。

　　3.色 鮮紅色是由于急性大出血，血液在胃內(nèi)時間較短，尚未來得及與胃酸內(nèi)容物發(fā)生反應(yīng);咖啡色是由于血液在胃內(nèi)滯留時間較長;黃綠色提示膽汁返流，嘔吐大量米泔水樣者，應(yīng)警惕霍亂，副霍亂等腸道傳染病。

　　4.味 一般嘔吐物呈酸味。苦味多由于膽汁返流;腐敗味多見于幽門梗阻。糞臭味見于腸梗阻。

　　此外，嘔吐時的表現(xiàn)往往具有臨床意義，如顱內(nèi)壓增高時嘔吐呈噴射狀，觀察中不可忽視。

　　(三)嘔吐病人的護理

　　1.心理護理 對嘔吐病人應(yīng)給予熱誠的關(guān)懷、同情、不嫌臟臭，減輕其緊張，煩躁及怕別人討厭的心理壓力，嘔吐前有惡心的病人常有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，表現(xiàn)為低血壓、頭暈、目眩、出冷汗及軟弱無力，同時伴有緊張不安的情緒，護士應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，安慰病人，解除其緊張心情。對精神性嘔吐病人應(yīng)消除一切不良因素刺激，必要時可用暗示方法解除病人不良的心理因素。

　　2.體位 病人站立時發(fā)生嘔吐必須立即攙扶坐下或躺下，病情輕者取坐位，重癥、體力差或昏迷病人應(yīng)側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，迅速取容器接取嘔吐物。嬰幼兒發(fā)生嘔吐時，取臥位將頭側(cè)向一邊，也可將其抱起坐于膝上，右手輕輕拍小兒背部，身體稍向前傾。恰當?shù)捏w位是防止嘔吐物嗆入氣管，引起窒息或吸入性肺炎的重要環(huán)節(jié),胸腹部有傷口者，嘔吐時應(yīng)按壓傷口，以減輕痛及避免傷口撕裂。

　　3.保持呼吸道通暢 窒息死亡是嘔吐最嚴重的并發(fā)癥，因此保持呼吸道通暢至關(guān)重要。特別是對小兒、老年、神志不清、昏迷病人及嘔吐大量鮮血者，必須備好急救物品。病人嘔吐時護士應(yīng)陪伴在旁，密切觀察病人的面色、嗆咳及呼吸道通暢情況。少量嘔吐物嗆入氣管，輕拍病人背部可促使其咳出。量多時，應(yīng)迅速用吸引器吸出，發(fā)生窒息者，必要時進行口對口人工呼吸或行氣管切開術(shù)。

　　4.清潔口腔 病人發(fā)生嘔吐后，協(xié)助給予口鼻清潔。清醒病人給予溫開水或生理鹽水漱口;嬰幼兒、昏迷病人應(yīng)做好口腔護理，檢查耳內(nèi)、頸部有無流入嘔吐物。必要時更換衣單，整理床鋪，幫助病人取舒適臥位，將嘔吐物的容器及污物拿出病室，使病人有一個安靜、清新、舒適的環(huán)境。

　　5.嘔吐物處理 病人發(fā)生嘔吐時，應(yīng)了解嘔吐前的飲食、用藥情況、不適癥狀以及嘔吐的時間、方式，嘔吐物的性質(zhì)、量、色味以便判斷其發(fā)病原因。根據(jù)需要保留嘔吐物送驗。嘔吐物標本化驗、測定后應(yīng)消毒處置后方可倒入下水道。常用消毒藥物為0.1%新潔爾滅、2%過氧乙酸、3%碘伏、加入嘔吐物內(nèi)，放置2小時后再倒入下水道。盛嘔吐物的容器清洗后，應(yīng)高壓蒸汽消毒或煮沸30分鐘后，才能再用，痰盂等可放于3%漂白粉澄清液，或1%次氯酸鈉溶液內(nèi)浸泡2小時以上，取出備用。

　　6.做好護理記錄 詳細而高質(zhì)量的護理記錄是疾病診斷的重要資料。記錄的內(nèi)容包括嘔吐前病人的各種情況，嘔吐時伴隨的癥狀。嘔吐物的性質(zhì)、量、色、味及次數(shù)，采取的護理措施及效果，同時正確記錄24小時出入液量，以利于在病人水和電解質(zhì)喪失的情況下作出精確的估計，為治療提出依據(jù)。

　　7.嘔吐不止者，需暫停進食。嘔吐停止后，可給予熱飲料，以補充水分。對長期、頻繁及大量嘔吐的病人，可根據(jù)醫(yī)囑給予補液。

　　二、排便的觀察及護理

　　(一)糞便的觀察

　　1.量與次數(shù) 正常人每日排便1～2次，平均量為150～200g，糞便量的多少與食物種類、數(shù)量及消化器管功能狀況有關(guān)，進食肉類蛋白質(zhì)者較素食者量少。消化不良者因食物未完全消化吸收，糞中可見大量脂肪滴、淀粉?；蛭赐耆募∪饫w維,致使量和次數(shù)增加。

　　2.性狀 正常人糞便為成形軟便。當消化不良或患急性腸炎時，因腸蠕動快，吸收水分少，排便次數(shù)可增多;便秘時因糞便滯留在腸內(nèi)時間過久，水分被吸收，使糞便干結(jié)有時呈栗子樣;直腸、肛門狹窄或部分腸梗阻時，糞便常呈扁條形或帶狀。

　　3.顏色 正常糞便因含膽色素，呈黃褐色。由于攝入的食物和藥物種類不同，顏色可發(fā)生不同的變化。食葉綠素豐富的蔬菜，糞便呈綠色;攝入血、肝類食物或服含鐵劑的藥物，糞便呈醬色，服用炭粉、鉍劑等藥物，糞便呈無光樣黑色;服鋇劑后呈灰白色。在病理情況下，如上消化道出血，糞便呈漆黑光亮的柏油樣便;下消化道出血糞便呈暗紅色;膽道完全阻塞時，因膽汁不能進入膽道，缺乏糞膽元，糞便呈陶土色;阿米巴痢疾或腸套疊時，可出現(xiàn)果醬樣便;排便后有鮮血滴出者，多見于直腸息肉或痔瘡出血者。

　　4.氣味 糞便的氣味是由食物殘渣與結(jié)腸中的細菌發(fā)酵而產(chǎn)生的，并和食物種類及腸道疾病有關(guān)。消化不良者，大便呈酸臭味;柏油樣便呈腥臭味;直腸潰瘍或腸癌者，大便呈腐臭味。

　　5.粘液和膿 正常糞便含有極少量混勻的粘液，它有潤滑腸道、保護腸粘膜的作用。大量的粘液則常見于腸道炎癥，伴有血液者常見于痢疾、腸套疊等，膿血便則常見于痢疾、肛門周圍膿瘍及直腸癌等。

　　發(fā)現(xiàn)上述異常情況及糞便內(nèi)有寄生蟲時，應(yīng)立即留取標本送驗，并報告醫(yī)生。

　　(二)異常排便的護理

　　1.腹瀉病人的護理 任何因素相起腸蠕動增快，導(dǎo)致排便次數(shù)增多、糞便稀薄而不成形或呈水樣，稱為腹瀉。當腸內(nèi)有某種刺激因素存在時，為使有毒或刺激性物質(zhì)排出體外，腹瀉是一種保護性癥狀。但嚴重腹瀉可造成大量胃腸液喪失而發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂。因此，對腹瀉病人應(yīng)注意觀察、記錄糞便的性質(zhì)、顏色及其次數(shù)，并報告醫(yī)生，同時留取標本送驗。

　　(1)臥床休息，減少腸蠕動，及時給予止瀉劑。注意腹部保暖，耐心協(xié)助不能自理的病人及時使用便盆，鼓勵和勸慰病人消除焦慮不安的情緒，使之達到身心休息的目的。

　　(2)鼓勵飲水，給流質(zhì)或無渣半流質(zhì)飲食。腹瀉嚴重者，應(yīng)暫禁食，給予口服補液鹽，若出現(xiàn)脫水癥狀者，應(yīng)按醫(yī)囑給予補液，以防水、電解質(zhì)紊亂。

　　(3)頻繁腹瀉者，應(yīng)注意保護肛周圍皮膚，便后用軟紙揩拭以減少機械刺激，用溫水清洗，涂油膏于肛門周圍，以保護局部皮膚。

　　(4)疑有傳染性疾病，應(yīng)做好床邊隔離(按隔離病人護理)。

　　2.大便失禁病人的護理 大便失禁是由于肛門括約肌失去控制能力，排便不受意志支配。

　　(1)理解病人心情，給予精神安慰。

　　(2)使用尿布墊或一次性尿布，一經(jīng)污染立即更換，有條件時可使病人臥于有孔的病床上，以減少床褥污染。

　　(3)保持肛門周圍皮膚清潔，發(fā)現(xiàn)有糞便污染，即用溫水清洗，并涂油膏于肛門周圍皮膚，謹防褥瘡發(fā)生。

　　(4)了解病人排便規(guī)律，適時授與便盆。在可能情況下，與醫(yī)生協(xié)商每日定時為病人用導(dǎo)瀉劑或灌腸，以幫助建立排便反射。

　　3.便秘病人的護理 便秘是由于糞便在腸道內(nèi)停滯過久，水分被過量吸收而致糞便干燥、堅硬和排便不暢。

　　(1)幫助病人養(yǎng)成良好的排便習慣，不隨意使用瀉劑或灌腸等方法。

　　(2)建立合理食譜，調(diào)整飲食習慣，在飲食中增加纖維量，適當攝取粗糧，新鮮水果和蔬菜，多飲水。

　　(3)適量的全身運動以增加腸蠕動，鼓勵病人參加力所能及的體力活動。如散步、做體操、打太極拳等。若病情許可，可指導(dǎo)病人加強腹部及骨盆底肌肉運動。

　　(4)穩(wěn)定病人情緒，消除其緊張因素。如排便時遮擋病人，適當通風，保證病人有足夠的排便時間。危重病人，病情平穩(wěn)時，護士可暫離去,以免留守床旁給病人帶來窘迫感等。

　　(5)排便時取合適的體位和姿勢有利于發(fā)揮重力作用，以增加腹內(nèi)壓力。如在床上用便盆時，可視情況將床頭抬高成高斜坡臥位，有助于排便。廁所應(yīng)裝置扶手，便于扶撐。

　　(6)對于發(fā)生便秘者，可用針刺療法，腹部作環(huán)行按摩，也可采用簡易通便、灌腸或服瀉藥等方法。