外科主治醫(yī)師考試復(fù)習(xí)資料:心包填塞

      外科主治醫(yī)師考試復(fù)習(xí)資料:心包填塞

　　心包填塞是心內(nèi)直視術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，直接威脅著患者的生命。雖然近年來體外循環(huán)和手術(shù)技術(shù)大有改進(jìn)和提高，但心包填塞的發(fā)生率仍有3%～5% 。Tsang TSM統(tǒng)計(jì)心包填塞發(fā)生率約為1%，并認(rèn)為心臟瓣膜置換術(shù)后心包填塞發(fā)生率較冠脈搭橋術(shù)高，使用抗凝劑及心包切開綜合征是其發(fā)生的主要原因，其發(fā)生的原因主要有以下幾點(diǎn)：(1)心包積血主要由于：①止血不徹底，本組有10例見到明確出血點(diǎn)，占急性心包填塞病例的52.6%;②引流不暢或引流管堵塞，本組有4例出現(xiàn)引流不暢，其中1例見血塊堵塞了引流管;③凝血機(jī)制紊亂，尤其瓣膜置換術(shù)后患者易出現(xiàn)，可能與手術(shù)前后使用抗凝劑有關(guān)(2)周圍組織壓迫心包，如出血、水腫的胸腺，有時(shí)心臟或大血管表面(特別是流出道表面)附著的血塊亦可限制心臟舒張，此時(shí)臨床表現(xiàn)多不典型，表現(xiàn)為局限性心包填塞。也可發(fā)生于嚴(yán)重心肌水腫造成心臟增大的患者，這主要由于手術(shù)操作復(fù)雜，阻斷時(shí)間長，心肌保護(hù)措施不當(dāng)?shù)幕颊?。急性心包填塞臨床上主要表現(xiàn)為動(dòng)脈壓下降，中心靜脈壓進(jìn)行性升高，脈壓差縮小，心率進(jìn)行性加快，尿量減少，四肢末梢循環(huán)差 ，以及心包縱隔引流量的突然變化等，血流動(dòng)力學(xué)改變是急性心包填塞診斷的主要根據(jù)。但很多病人的這些臨床監(jiān)測(cè)表現(xiàn)并不很典型，尤其是局限性心包填塞，不易與心源性低心排出量綜合征相鑒別;特別在一些心功能較差的重癥患者或一些復(fù)雜的先心病矯治術(shù)后的患者，雖經(jīng)積極 治療 但低心排仍未能糾正時(shí)，極易誤診為心包填塞，這些患者心肌水腫往往比較嚴(yán)重。因此為了減少誤診和及時(shí)確診，當(dāng)心臟術(shù)后出現(xiàn)下列情況時(shí)要想到急性心包填塞的可能，并根據(jù)術(shù)前患者心功能、凝血功能等情況仔細(xì)加以鑒別：

　　(1)患者血壓進(jìn)行性下降，脈壓差逐漸減小，心率卻進(jìn)行性加快;

　　(2)中心靜脈壓逐漸升高，尿量減少;

　　(3)心包引流量短期內(nèi)由多急劇減少或停止，而低心排量癥狀加重;

　　(4)引流量過少或引流管內(nèi)血塊附著或堵塞伴有低心排出量表現(xiàn);

　　(5)不明原因的心跳驟停。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)更應(yīng)特別注意：

　　(1)引流量增多，連續(xù)3h>200ml/h、小兒>5ml/kg或24h引流量超過120ml;

　　(2)中心靜脈壓升高≥25cmH 2 O，頸靜脈怒張、動(dòng)脈壓下降、脈壓差小、心音遙遠(yuǎn);

　　(3)引流量由多而突然減少，中心靜脈壓反而升高，擠管時(shí)有血塊擠出時(shí)。此外清醒患者出現(xiàn)精神萎靡，或煩躁不安以及不明原因全身出冷汗的 患者也要想到心包填塞的可能。

　　心臟彩超、便攜式多普勒及經(jīng)食管心臟超聲心動(dòng)圖對(duì)急性心包填塞的診斷可提供較大幫助 ，對(duì)術(shù)后高?；蚺R床難以鑒別的患者可以適時(shí)行此項(xiàng)檢查。當(dāng)條件有限而診斷存在困難時(shí)試驗(yàn)性治療也是重要的鑒別

　　方法 ：

　　(1)加快輸血或輸液，心包填塞者CVP升高，動(dòng)脈壓亦升高;心衰患者則CVP升高更加明顯，動(dòng)脈壓反呈下降趨勢(shì);

　　(2) 應(yīng)用強(qiáng)心藥，心包填塞患者對(duì)強(qiáng)心藥反應(yīng)差，心衰患者則有不同程度好轉(zhuǎn);

　　(3)應(yīng)用擴(kuò)血管藥，心衰患者呼吸困難改善，心包填塞患者則相反。但試驗(yàn)性治療可能會(huì)延誤病情，增加多器官功能衰竭的可能。急性心包填塞與心源性低心排的治療原則有著本質(zhì)區(qū)別，急性心包填塞一經(jīng)確診，應(yīng)立即行心包探查清除心包積血和血塊，這是急性心包填塞的首選治療方法，而非心包填塞所致的低心排患者應(yīng)以保守治療較為妥當(dāng)，只有當(dāng)保守治療不佳或?qū)嵲陔y以鑒別時(shí)方可行心包探查，此時(shí)效果往往也不佳，有時(shí)反而加重心肌水腫并增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使病情更加惡化。對(duì)這些患者行心包探查前宜準(zhǔn)備好主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏儀。

　　心包穿刺抽液術(shù)和纖支鏡下經(jīng)左下葉支氣管穿刺心包抽液術(shù)是慢性心包填塞治療的安全有效的方法之一，可用于延遲性心包填塞，床邊探查對(duì)情況緊急的患者是及時(shí)有效的治療措施之一，可以及時(shí)解除心臟壓迫，緩解病情，并為進(jìn)一步治療贏得時(shí)間;一般經(jīng)劍突下原切口或原引流口以手指進(jìn)行縱隔、心包腔探查，吸除積血、清除血塊，病情改善后再送手術(shù)室作進(jìn)一步處理。

　　術(shù)中應(yīng)徹底止血、嚴(yán)密縫合心臟或大血管切口;適當(dāng)使用保護(hù)血小板功能的藥物，術(shù)后根據(jù)需要適當(dāng)輸注血小板和凝血因子等;術(shù)畢應(yīng)安放質(zhì)地好、口徑較大的引流管，采用持續(xù)負(fù)壓(20cm)引流，定時(shí)擠壓引流管使其保持通暢;對(duì)大心臟、體外循環(huán)時(shí)間長或手術(shù)復(fù)雜的患者必要時(shí)可以經(jīng)胸腔引流替代縱隔及心包引流或者心包不予縫合。