中西醫(yī)助理醫(yī)師外科學(xué)講義：心肺初期復(fù)蘇(3)

　　3.建立人工循環(huán)

　　人工循環(huán)建立的遲早與效果對(duì)患者預(yù)后有重要影響。主要方法是按壓心臟，維持心臟的充盈和搏動(dòng)，有效時(shí)可誘發(fā)心臟的自律搏動(dòng).

　　(1)胸外心臟按壓(ECC)：是于胸骨上施加壓力使心臟(或胸腔)的容積改變，從而推動(dòng)血液循環(huán)的方法。正確的胸外按壓可產(chǎn)生相當(dāng)可靠的效果，動(dòng)脈壓可達(dá)10.7一13.lkPa(80—100┨Hg)，可以防止腦細(xì)胞的不可逆性損害.

　　1)體位：患者仰臥在硬板上或?qū)⒒颊咭浦恋孛?去枕以使頭部不要高于心臟平面，否則因重力因素會(huì)使腦血流減少;抬高雙下肢150.

　　2)按壓部位：按壓部位位于胸骨中、下1/3交界處，手掌與患者胸骨縱軸平行以避免直接按壓肋骨，另一手平行按在該手背上。

　　3)按壓力度及頻率：肘關(guān)節(jié)伸直，上身前傾，操作者借自身重力和雙手臂及手掌垂直下壓的力使胸骨下降3—5cm，然后立即放松，使胸骨自行回復(fù)原位，按壓與放松的時(shí)間比為1：1，按壓頻率一般成人為80—100次/分，對(duì)兒童可用單手按壓，按壓胸骨的幅度為2.5—4cm。嬰兒因心臟位置高、胸廓小，只宜用兩指指尖按壓胸骨中部，按壓幅度為1—2cm，頻率為100—120次/分。

　　4)與人工呼吸配合：胸外心臟按壓與口對(duì)口人工呼吸合為一體，被視為“標(biāo)準(zhǔn)CPR”。

　　單人CPR：每按壓15次，做口對(duì)口人工呼吸2次(15：2)，頻率為80—100次/分;每間隔2—3分鐘觀察頸動(dòng)脈搏動(dòng)和自主呼吸動(dòng)作1次，以判斷心跳、呼吸是否恢復(fù)。

　　雙人CPR：一人做胸外按壓，另一人做口對(duì)口(鼻)人工呼吸并監(jiān)測頸動(dòng)脈搏動(dòng)，胸外按壓與人工呼吸的次數(shù)比為5：1，即每5次按壓停頓1—1.5秒后做人工呼吸1次。

　　5)胸外心臟按壓有效的指征

　　①能觸摸到頸動(dòng)脈及其他大動(dòng)脈搏動(dòng)。

　?、诳蓽y到血壓。

　　③皮膚、口唇顏色轉(zhuǎn)為紅潤。

　?、茏灾骱粑謴?fù)。

　?、萃字饾u縮小。

　?、扪鄄€反射恢復(fù)。

　?、呦骂M、四肢肌張力恢復(fù)。

　　6)胸外心臟按壓常見的并發(fā)癥

　?、倮吖枪钦邸⑿毓枪钦垡约坝纱藫p傷內(nèi)臟致肝破裂、脾破裂、氣胸、心包積血等。

　　②胃內(nèi)容物反流和誤吸。老年人和嬰幼兒更易發(fā)生，應(yīng)予以注意。

　　此外還可采用心前區(qū)叩擊法，即用拳頭的小魚際部在患者的胸骨中點(diǎn)上方2—3cm處迅速有力地捶擊，可連續(xù)叩擊3—5次，這種叩擊可使心臟產(chǎn)生一個(gè)小的電刺激，使因傳導(dǎo)阻滯引起的心室停搏恢復(fù)心跳。

　　(2)胸內(nèi)按壓術(shù)：指開胸后直接用手?jǐn)D壓心臟，重建血液循環(huán)，其CPR效果明顯優(yōu)于ECC。但由于它對(duì)場所、技術(shù)的特殊要求以及難以避免的損傷和極易發(fā)生感染等不利因素，不適合現(xiàn)場復(fù)蘇，因此應(yīng)慎重選擇。

　　適應(yīng)證有：

　?、傩乩獓?yán)重畸形或伴心臟移位。

　　②胸外傷引起的肋骨骨折、胸部穿透傷、胸部擠壓傷、張力性氣胸、心包填塞等.

　?、跡CC持續(xù)10分鐘而CPR效果不佳。

　?、苄g(shù)中發(fā)生心跳驟停，特別是已開胸者。

　　操作方法：

　?、倏焖傧酒つw，同時(shí)立即行氣管插管和機(jī)械通氣。

　?、谧孕毓桥宰髠?cè)2.5cm至左腋前線，沿第四或者第五肋間隙作弧形切口。如若出血，應(yīng)立即停止開胸，因該現(xiàn)象提示可能循環(huán)未停。

　?、圻M(jìn)入胸腔后，切開心包膜，右手?jǐn)D捏心臟，拇指及大魚際在前，余四指在后，將心臟托于手心，有節(jié)律地向室間隔擠壓心室。也可用雙手，一手在前，一手在后。小兒由于切口小，宜用單手，四指合攏置于心臟后壁向胸骨擠壓心臟，拇指放在胸骨前。

　?、軘D壓頻率為60一80次/分，擠壓用力應(yīng)均勻，切忌指尖用力，以免損傷心肌。

　?、葑⒁庥^察心肌的顏色、張力。必要時(shí)可經(jīng)無血管區(qū)直接心內(nèi)注藥，或行電除顫。

　?、扌呐K復(fù)搏后要仔細(xì)止血，觀察心肌，待心律、血壓穩(wěn)定后用生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，胸腔內(nèi)置抗生素，關(guān)閉胸腔，并予閉式胸腔引流。

　　⑦打開心包時(shí)應(yīng)避免損傷膈神經(jīng)。

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