2013年外科主治醫(yī)師考試骨科學(xué)：血管損傷

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　　一、血管斷裂

　　(一)完全斷裂

　　四肢主要血管完全性斷裂，多有大出血，常伴有休克;由于血管壁平滑肌和彈力組織的作用，能使血管收縮并回縮及血栓形成，可使完全斷裂的血管出血減少或自行停止，常起到保護(hù)生命的作用，有時(shí)血管傷可形成大血腫，外出血不多，應(yīng)注意防止漏診。

　　(二)部分?jǐn)嗔?/P>

　　血管傷可有縱形、橫形或斜形的部分?jǐn)嗔?，由于?dòng)脈的收縮使裂口擴(kuò)大，不能自行閉合，而發(fā)生大出血。因此，有時(shí)部分?jǐn)嗔驯韧耆珨嗔训某鲅鼮閲?yán)重。即使出血暫時(shí)停止，也有再度出血的危險(xiǎn)。動(dòng)脈部分?jǐn)嗔押?，少?shù)可形成假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺。

　　1.假性動(dòng)脈瘤　在動(dòng)脈部分?jǐn)嗔押螅诟浇休^厚的軟組織，傷道小而曲折，血液不能流出，血腫與動(dòng)脈管腔相通，在局部形成搏動(dòng)性血腫。傷后約 4～6周，血腫機(jī)化，形成外壁，內(nèi)面為動(dòng)脈內(nèi)膜延伸而來(lái)的內(nèi)皮細(xì)胞，形成假性動(dòng)脈瘤(圖3-168)。檢查：局部有腫塊并有“膨脹性”搏動(dòng)，腫塊可觸及收縮期細(xì)震顫，可聽(tīng)到收縮期雜音。壓迫腫塊近側(cè)動(dòng)脈，腫塊縮小，緊張度減低并停止搏動(dòng)。

　　圖3-168 假性動(dòng)脈瘤與動(dòng)靜脈瘺

　　2.動(dòng)靜脈瘺　發(fā)生率較假性動(dòng)脈瘤約多兩倍，由于伴行的動(dòng)、靜脈同時(shí)部分受傷，發(fā)生直接交通，動(dòng)脈血大部分不經(jīng)毛細(xì)血管床而直接流入靜脈，即形成動(dòng)靜脈瘺(圖3-168)。患處可摸到和聽(tīng)見(jiàn)連續(xù)性細(xì)震顫和雜音，收縮期增強(qiáng)，如瘺孔小而遠(yuǎn)離心臟，則全身癥狀不明顯;如瘺孔大而近心臟，動(dòng)脈血經(jīng)“短路”回心臟，使心臟負(fù)擔(dān)加重而逐漸擴(kuò)大，可出現(xiàn)心力衰竭，如果壓迫“瘺孔”或瘺的近端動(dòng)脈，健肢動(dòng)脈壓立即恢復(fù)，心率變慢，這叫做“脈搏遲緩試驗(yàn)”。

　　假性動(dòng)脈瘤與動(dòng)靜脈瘺的鑒別要點(diǎn)

　　二、血管痙攣

　　主要是動(dòng)脈痙攣，由于動(dòng)脈外膜中交感神經(jīng)纖維的過(guò)度興奮，引起動(dòng)脈壁平滑肌的持續(xù)收縮，使血管呈細(xì)索條狀，血管內(nèi)血液減少甚至完全阻塞，有的血管因挫傷、缺血而有痙攣同時(shí)有血栓形成。動(dòng)脈痙攣多發(fā)生在受刺激部位，但也可波及該動(dòng)脈的全程及其分枝，靜脈痙攣一般無(wú)嚴(yán)重后果。

　　血管痙攣的原因：血管受到損傷、骨折端、彈片的壓迫刺激、甚至暴露、寒冷刺激以及手術(shù)時(shí)搔擾都可引起血管痙攣。

　　血管痙攣時(shí)遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，肢體可出現(xiàn)麻木、發(fā)冷、蒼白等缺血癥狀，而局部無(wú)大出血或張力性血腫現(xiàn)象，長(zhǎng)時(shí)間血管痙攣可導(dǎo)致血管栓塞。

　　三、血管挫傷

　　動(dòng)脈受到挫傷后，可發(fā)生內(nèi)膜和中膜斷裂分離，組織卷縮，血管組織內(nèi)有出血，動(dòng)脈挫傷不但傷后可發(fā)生血管痙攣，血栓形成，還可因血管壁的軟弱，發(fā)生創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈內(nèi)血栓脫落而成栓子，可阻塞末梢血管。對(duì)于動(dòng)脈挫傷，應(yīng)根據(jù)局部和肢體循環(huán)情況及時(shí)作出正確判斷，必要時(shí)果斷地進(jìn)行手術(shù)，切除損傷部分，作對(duì)端吻合術(shù)或用自體靜脈移植修復(fù)。

　　四、血管受壓

　　可由于骨折、關(guān)節(jié)脫位和血腫，甚至夾板及止血帶等造成壓迫，受壓時(shí)間愈長(zhǎng)，其預(yù)后愈嚴(yán)重，動(dòng)脈嚴(yán)重受壓可使血流完全受阻，血管壁也可受損傷，引起血栓形成及發(fā)生遠(yuǎn)端肢體壞死。此類(lèi)壓迫常見(jiàn)于膝部和肘部，因該處血管在解剖上比較固定，并鄰近關(guān)節(jié)。

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