2013年外科主治醫(yī)師骨科學(xué)：血管損傷的處理

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　　四肢血管損傷的治療目的，首先是通過(guò)及時(shí)止血，糾正休克，挽救傷員的生命;同時(shí)力爭(zhēng)恢復(fù)肢體血循環(huán)，完善處理好血管傷及其合并傷，以保全肢體，減少殘疾。

　　一、急救止血

　　四肢血管傷大多可用加壓包扎止血。對(duì)股動(dòng)脈、奈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈引起的大出血，不能用加壓包扎止血時(shí)，應(yīng)立即使用止血帶。但應(yīng)注意正確使用止血帶，掌握好止血帶使用的適應(yīng)證、上止血帶的部位、時(shí)間和松緊度。若止血帶使用不當(dāng)，可帶來(lái)嚴(yán)重并發(fā)癥，以致肢體壞死、腎功能衰竭，甚至死亡。對(duì)無(wú)修復(fù)血管條件而需長(zhǎng)途后送者，可先作初步清創(chuàng)、結(jié)扎血管斷端，縫合皮膚，不上止血帶，迅速后送到有修復(fù)血管條件的醫(yī)院處理。這樣可減少感染機(jī)會(huì)，防止出血和長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶的不良后果。

　　二、血管傷的清創(chuàng)術(shù)

　　及時(shí)完善的清創(chuàng)術(shù)，是預(yù)防感染和成功地修復(fù)組織的基礎(chǔ)。應(yīng)爭(zhēng)取6～8小時(shí)內(nèi)盡快地做好清創(chuàng)術(shù)，去除污染、異物、失活及壞死組織，以防感染。如清創(chuàng)不徹底，即使血管修復(fù)完善，亦可因傷口感染或組織壞死，使血管外露、感染、出血而導(dǎo)致失敗。對(duì)損傷的血管斷端，如為火器傷，因?qū)嶋H損傷比肉眼所見(jiàn)范圍大，應(yīng)在肉眼觀(guān)察到損傷部位以外，再切除3毫米，以防修復(fù)后因清創(chuàng)不徹底造成血栓形成。

　　三、血管損傷的修復(fù)

　　四肢動(dòng)脈損傷的修復(fù)，不論完全或大部分?jǐn)嗔眩虼靷笏ㄈ?，均以切除損傷部分，進(jìn)行對(duì)端吻合效果為最好。如缺損過(guò)大，不能作對(duì)端吻合時(shí)，應(yīng)采用自體靜脈移植修復(fù)，如四肢動(dòng)脈銳器傷不超過(guò)周徑1/2，可作局部縫合。對(duì)大靜脈如髂外靜脈、股靜脈和奈靜脈傷，條件允許時(shí)應(yīng)在修復(fù)動(dòng)脈的同時(shí)，予以修復(fù)，以免血液回流不足，肢體腫脹，肌肉壞死而最終導(dǎo)致截肢。

　　(一)血管部分損傷縫合術(shù)(圖1)

　　圖1 血管部分損傷縫合法

　　先用無(wú)創(chuàng)傷性動(dòng)脈夾夾住血管損傷部分的兩端，以阻斷血流，用肝素溶液沖洗管腔，去除凝血塊，剪除血管裂口緣的外膜，然后用人發(fā)或6-0尼龍線(xiàn)將裂口作間斷或連續(xù)縫合，以橫行縫合為好。縫合時(shí)應(yīng)注意防止縫合處狹窄和栓塞。

　　對(duì)火器性血管部分?jǐn)嗔褌?，因?chuàng)傷范圍大，污染重，血管本身也要徹底清創(chuàng)，因此不可作局部縫合修補(bǔ)術(shù)，而應(yīng)切除傷段動(dòng)脈后作對(duì)端吻合術(shù)或自體靜脈移植術(shù)。

　　(二)血管對(duì)端吻合術(shù)(圖3-170)

　　圖3-170 血管對(duì)端吻合術(shù)

　　傷口及血管作好清創(chuàng)后，用小動(dòng)脈夾夾住損傷血管的兩斷端，剪除血管端的外膜，用肝素溶液(125毫克加于200毫升生理鹽水中)，或用3%枸椽酸鈉溶液沖洗斷端血管腔去除血栓，并不時(shí)沖洗，防止血栓形成，保持血管濕潤(rùn)，吻合前要做好估計(jì)，縫合處不可有張力，以免損壞組織或縫線(xiàn)崩斷，吻合時(shí)屈曲關(guān)節(jié)可減少?gòu)埩?。?duì)腕部、踝部以上直徑大于2.5mm的血管，可采用三褥式或二褥式定點(diǎn)加連續(xù)縫合法，細(xì)小血管可用簡(jiǎn)單間斷縫合法。

　　完成血管吻合術(shù)及止血后，應(yīng)用健康的組織，最好是鄰近的肌肉復(fù)蓋，不可使血管外露，以防感染和疤痕包埋。對(duì)戰(zhàn)傷或感染危險(xiǎn)較大的傷口，在血管縫合及用肌肉復(fù)蓋后，定點(diǎn)縫合或不縫合皮膚，保持引流，傷口留待延期縫合或植皮。

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