2012年內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：肥厚型心肌病

　　在沒有后負(fù)荷因素(如主動(dòng)脈瓣狹窄，主動(dòng)脈縮窄，全身性高血壓)存在下，以明顯的心室肥厚伴舒張功能障礙為特征的先天性或獲得性疾患。

　　病理學(xué)和病理生理學(xué)

　　心肌異常表現(xiàn)為細(xì)胞和肌纖維排列紊亂，但這一發(fā)現(xiàn)并非肥厚型心肌病所特有。通常室間隔肥厚比左室后壁明顯(不對(duì)稱性間隔肥厚)，不對(duì)稱性肥厚型心肌病最常見的形式是主動(dòng)脈瓣下上部室間隔的明顯肥厚。收縮期，間隔變厚，同時(shí)因心室形狀異常而位置變異的二尖瓣前葉被吸向間隔，從而引起流出道梗阻，稱為肥厚型梗阻性心肌病或不對(duì)稱性肥厚性間隔狹窄。這種異常進(jìn)一步減少了心排血量，而由于肥厚，非順應(yīng)性心室引起的舒張功能不全本身已使心排血量下降。

　　先天性不對(duì)稱性間隔肥厚者通常是常染色體顯性遺傳為主，而其他形式的肥厚則不是這樣。最常見的異常是14號(hào)染色體β心肌肌漿球蛋白重鏈基因DNA位點(diǎn)外顯子13的錯(cuò)義點(diǎn)突變，次常見的是存在異常的α/β心肌肌漿球蛋白重鏈雜種基因，其他基因缺陷也可引起此病。

　　肥厚的主要后果是心肌(常為左心室壁)僵硬，缺乏順應(yīng)性，使舒張期充盈受阻，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集,.整理導(dǎo)致舒張末期壓力升高，后者引起肺靜脈壓升高。受非順應(yīng)性心肌的損害，肥厚心肌的氧需和冠脈的氧供之間可出現(xiàn)不平衡，引起心絞痛。相對(duì)于心肌細(xì)胞大小來說毛細(xì)血管密度不足，以及心肌內(nèi)調(diào)節(jié)管腔直徑的冠脈內(nèi)膜和中層的增生和肥厚也可引起肥厚型心肌病的缺血，即使沒有外膜下冠狀動(dòng)脈病變。

　　用力誘發(fā)的頭暈和暈厥是由心排血量不足引起的，有時(shí)為不對(duì)稱性間隔肥厚的流出道壓力階差增加所加重。心排血量的下降是由于用力引起竇性心動(dòng)過速，從而使舒張期充盈時(shí)間縮短所致。非順應(yīng)性肥厚心室的舒張充盈期縮短降低了前負(fù)荷，增加了二尖瓣前葉和肥厚室間隔的對(duì)合。同時(shí)運(yùn)動(dòng)降低了周圍血管阻力，由此降低了主動(dòng)脈根部的舒張壓，這樣可誘發(fā)缺血，繼而引起非持續(xù)性室性或房性心律失常，引起暈厥。據(jù)認(rèn)為肥厚型心肌病的暈厥是由室性心動(dòng)過速或室顫引起，是猝死可能性增加的臨床標(biāo)志。

　　感染性心內(nèi)膜炎由于二尖瓣異?？刹l(fā)肥厚型心肌病，其二尖瓣異常是由于心室?guī)缀涡螤畹母淖?，乳頭肌及二尖瓣裝置前移以及收縮早期血液快速流經(jīng)流出道的Venturi效應(yīng)引起。心臟傳導(dǎo)阻滯有時(shí)是晚期的并發(fā)癥。心室中部肥厚造成乳頭肌水平腔內(nèi)壓力階差，遠(yuǎn)端左心室最終變薄并呈動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。

　　癥狀，體征和診斷

　　臨床表現(xiàn)可單一出現(xiàn)或聯(lián)合出現(xiàn)：胸痛通常是典型的與勞力有關(guān)的心絞痛;暈厥常常是勞力性的，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集,.整理是由于缺血，心律失常，流出道梗阻及心室舒張期充盈差的共同作用;勞力性呼吸困難是由于左心室舒張期順應(yīng)性差的緣故，后者導(dǎo)致左室舒張末期壓力隨血流增加而快速上升，流出道梗阻通過減少心排血量，也參與了呼吸困難的產(chǎn)生;收縮功能保持不變，因而幾乎很少訴說疲乏感;房性或室性心律失常引起心悸。因而，肥厚型心肌病的癥狀可與主動(dòng)脈瓣狹窄或冠狀動(dòng)脈疾病相似。

　　體檢通?？沙吻彖b別診斷。靜脈壓升高的征象(如頸靜脈怒張，腹水，踝部水腫，胸膜滲出)終末期才能見到，血壓和心率多正常。不對(duì)稱性間隔肥厚及流出道梗阻者頸動(dòng)脈搏動(dòng)出現(xiàn)快速向上沖動(dòng)，下降沖動(dòng)速度快，而且因收縮后期的血流梗阻而出現(xiàn)雙峰。觸診時(shí)心尖搏動(dòng)位置正常，而且由于左心室肥厚而呈持久的抬舉性沖擊，嚴(yán)重流出道梗阻者有時(shí)可觸及雙重的心尖搏動(dòng)。

　　通常都有收縮期雜音，但心尖及對(duì)稱性肥厚型心肌病的病人可沒有雜音。最常見的是遞增-遞減型噴射性雜音，不向頸部傳導(dǎo)，最佳聽診部位是胸骨左緣第3，4肋間隙，該雜音為左心室射血梗阻所致(收縮期肥厚的室間隔和二尖瓣前葉相互靠近)。部分病人可聽到二尖瓣變形產(chǎn)生的二尖瓣反流性雜音，其特征為吹風(fēng)樣，在心尖部聽得最清楚，并向左腋下傳導(dǎo)。少見病例，可聽到收縮早，中期喀喇音。某些右室流出道狹窄者，收縮期噴射性雜音可在胸骨左緣第二肋間聽到。幾乎所有病人均可聽到S4 ，是心房強(qiáng)力收縮以對(duì)抗舒張晚期的左室順應(yīng)性差的標(biāo)志。

　　用減少靜脈回流，使左心室舒張期容積縮小以及使二尖瓣前葉與肥厚的室間隔的距離增大的方法，可以改變肥厚型心肌病的噴射性雜音，因而，Valsalva動(dòng)作增強(qiáng)了雜音的強(qiáng)度。降低主動(dòng)脈壓(如吸入亞硝酸異戊酯)或期外收縮后的收縮也一樣，這是因?yàn)樵黾恿肆鞒龅缐毫﹄A差。握緊拳頭可升高主動(dòng)脈壓，因而減弱了雜音的強(qiáng)度。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　用無(wú)創(chuàng)性檢查來確定診斷已基本代替了心導(dǎo)管檢查。心電圖常表現(xiàn)有左室肥大。Ⅰ，aVL，V5 和V6 出現(xiàn)很深的間隔Q波常提示有不對(duì)稱性間隔肥厚，V1 和V2 導(dǎo)聯(lián)有時(shí)呈QS波群，類似于先前的間隔梗死。大多數(shù)病例有T波異常，最常見的表現(xiàn)是Ⅰ，aVL，V5 和V6 導(dǎo)聯(lián)深而對(duì)稱的T波倒置，這些導(dǎo)聯(lián)常有ST段壓低。Ⅱ，Ⅲ，aVF導(dǎo)聯(lián)的P波寬而有切跡，V1 和V2 導(dǎo)聯(lián)P波雙相，提示左房肥大。WPW綜合征型的預(yù)激現(xiàn)象比單獨(dú)的偶然出現(xiàn)的機(jī)會(huì)更為常見，這是心律失常誘發(fā)心悸的機(jī)制之一。

　　由于肥厚發(fā)生在心室腔范圍內(nèi)，故胸部X線檢查常給人一正常的假象。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集,.整理正常大小的心影內(nèi)見到球形左心室輪廓可能是唯一的異常表現(xiàn)。心臟透視檢查可排除主動(dòng)脈瓣鈣化。

　　M型及多普勒二維超聲心動(dòng)圖是最好的無(wú)創(chuàng)傷性診斷技術(shù)，可測(cè)量肥厚的心室壁，區(qū)別各種類型的肥厚型心肌病。乳頭肌及二尖瓣結(jié)構(gòu)的前移常見，通過觀察二尖瓣前葉收縮期前移的程度及其貼近肥厚的室間隔的程度和持續(xù)時(shí)間可定量研究流出道梗阻。流經(jīng)心室流出道血流的多普勒速度分析可定量測(cè)定狹窄節(jié)段的壓力階差和面積，這對(duì)監(jiān)測(cè)內(nèi)科和外科治療效果尤其有用。多普勒分析舒張期二尖瓣流入速度常提供左心室舒張功能障礙的證據(jù)，左室縮短分?jǐn)?shù)和射血分?jǐn)?shù)(EF)正常或增加。嚴(yán)重流出道梗阻病人有時(shí)可見到主動(dòng)脈瓣收縮中期關(guān)閉。放射性核素造影表明心室腔變小而EF正?；蛏摺?/P>

　　通常僅在考慮外科手術(shù)治療時(shí)才進(jìn)行心導(dǎo)管檢查。在左心室可發(fā)現(xiàn)室內(nèi)壓力階差，右心室少見。早搏后的心跳，Valsalva動(dòng)作中，及吸入亞硝酸異戊酯后心室壓力階差均增大。由于心室順應(yīng)性差，舒張末期壓力常升高。EF正?；蛏?。心室造影顯示依賴于肥厚型心肌病類型的特征性心腔變形，有時(shí)可證實(shí)二尖瓣反流的存在。雖然復(fù)雜的代謝研究可揭示有心肌缺血，冠狀動(dòng)脈通常暢通，血流急速，其心肌缺血是由于肌內(nèi)動(dòng)脈腔變小，毛細(xì)血管/心肌細(xì)胞失衡和室壁張力異常所致。年老病人可并存冠心病。

　　有些病例逐漸喪失心肌細(xì)胞，可能是由于慢性彌漫性心肌缺血所致，而后者是毛細(xì)血管/心肌細(xì)胞失衡的結(jié)果。隨心肌細(xì)胞的死亡，代替以彌漫性纖維化和肥厚心室的舒張功能障礙逐漸變成擴(kuò)張伴收縮功能障礙，并成為終末期充血型心肌病。

　　預(yù)后

　　評(píng)估預(yù)后要謹(jǐn)慎;年死亡率4%(死亡率與出現(xiàn)癥狀的年齡呈反比，頻發(fā)非持續(xù)性室性心動(dòng)過速，暈厥或猝死復(fù)蘇者死亡率最高)。年輕病人有猝死家族史，45歲以上有心絞痛或勞力性呼吸困難者預(yù)后更差。猝死最常見，通常很少發(fā)生慢性心衰。不對(duì)稱性間隔肥厚者應(yīng)進(jìn)行遺傳咨詢，其在青春期中似乎有加速趨勢(shì)。

　　治療

　　治療主要針對(duì)異常的舒張期順應(yīng)性，β腎上腺素能受體阻滯劑和鈣拮抗劑單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用是主要治療手段，二者均減弱心肌收縮性，從而擴(kuò)大心臟，減輕流出道梗阻，改善心室舒張功能。β阻滯劑和限制心率的鈣拮抗劑也減慢心率，延長(zhǎng)舒張充盈期，從而減輕流出道梗阻。有內(nèi)在擬交感活性的β阻滯劑(如吲哚洛爾，氧烯洛爾，醋丁洛爾)最好不用。鈣拮抗劑的負(fù)性變力作用和動(dòng)脈血管擴(kuò)張作用各不相同，選擇帶有明顯的收縮抑制作用的弱的血管擴(kuò)張劑很重要，維拉帕米是可供選擇的用于肥厚型心肌病的鈣拮抗劑。

　　降低前負(fù)荷的藥物(如硝酸酯類，利尿劑，ACE抑制劑，血管緊張素阻滯劑)縮小了心腔，使癥狀和體征加重。正性肌力藥物(如洋地黃甙，兒茶酚胺)使流出道梗阻加重，不能緩解升高的舒張末期壓力，甚至可誘發(fā)心律失常。血管擴(kuò)張劑增加流出道壓力階差，引起反射性心動(dòng)過速，進(jìn)一步降低了心室的舒張功能。盡管抗心律失常藥物可用于心電圖或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)證實(shí)的心律失常，尚沒有證據(jù)表明其能改變猝死的危險(xiǎn)性，然而對(duì)胺碘酮的非對(duì)照性回顧性研究表明，胺碘酮可降低伴有非持續(xù)性室性快速性心律失常或暈厥病人的死亡率。β阻滯劑的抗顫動(dòng)作用有助于預(yù)防猝死，但尚未得到證實(shí)。雙異丙吡胺有負(fù)性肌力作用，已被用作抗心律失常和負(fù)性肌力藥物。

　　已經(jīng)對(duì)猝死復(fù)蘇成功者安置了除顫器，雖然這一治療有理論依據(jù)，但尚未能證明能降低肥厚型心肌病的總死亡率。推薦用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。競(jìng)賽性運(yùn)動(dòng)應(yīng)避免，因許多猝死發(fā)生在增加勞力時(shí)。

　　進(jìn)展到擴(kuò)張充血階段者其治療同以收縮功能障礙為主要表現(xiàn)的擴(kuò)張型心肌病一樣。

　　對(duì)于雖經(jīng)內(nèi)科治療，仍有癥狀并使失去活動(dòng)能力者，可行間隔心肌切開術(shù)或心肌切除術(shù)，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖或心導(dǎo)管檢查了解流出道的梗阻情況。大多數(shù)仔細(xì)挑選的病例，手術(shù)可減輕癥狀，但不能改變死亡率。通過引導(dǎo)導(dǎo)管插入前降支的穿間隔支注入無(wú)水酒精，造成選擇性的間隔梗死已顯示出希望，可代替間隔心肌切除術(shù)。有些病人因嚴(yán)重的二尖瓣功能障礙而進(jìn)行了二尖瓣修補(bǔ)或置換，這一手術(shù)正巧消除了流出道壓力階差。有些流出道梗阻病人安置了雙腔起搏器以改變心室除極的順序，大多數(shù)病人梗阻嚴(yán)重度減輕，癥狀緩解。這一治療的長(zhǎng)期效果和對(duì)死亡率的影響有待進(jìn)一步研究。

2012年衛(wèi)生資格考試大綱匯總