2012內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：肺結(jié)核x線表現(xiàn)

　　肺結(jié)核是由人型或牛型結(jié)核桿菌引起的肺部慢性傳染病。肺結(jié)核的病理變化比較復(fù)雜。機(jī)體的免疫力和細(xì)菌的致病力都直接影響著病變的性質(zhì)、病程和轉(zhuǎn)歸，所以肺結(jié)核的X線表現(xiàn)也是多樣的。$lesson$

　　一、肺結(jié)核臨床分類(lèi)

　　肺結(jié)核的臨床分類(lèi)，對(duì)肺結(jié)核的防治很重要。但因肺結(jié)核具有復(fù)雜的臨床、病理及X線表現(xiàn)，所以較難制訂一個(gè)滿意的分類(lèi)。1978年全國(guó)結(jié)核病防治會(huì)議制定了我國(guó)新的結(jié)核病分類(lèi)法。將肺結(jié)核分為五個(gè)類(lèi)型：即①原發(fā)型(Ⅰ型);②血行播散型(Ⅱ型);③浸潤(rùn)型(Ⅲ型);④慢性纖維空洞型(Ⅳ型);⑤胸膜炎型(Ⅴ型)。并將活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸分為三期：

　　進(jìn)展期：凡具備下述一項(xiàng)者屬進(jìn)展，新發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變;病變較前惡化、增多;新出現(xiàn)空洞或空洞增大;痰內(nèi)結(jié)核桿菌陽(yáng)性。

　　好轉(zhuǎn)期：凡具備下述一項(xiàng)者屬好轉(zhuǎn)，病變較前吸收好轉(zhuǎn);空洞閉合或縮小;痰內(nèi)結(jié)核桿菌為陰性(連續(xù)3個(gè)月，每月至少查痰一次)。

　　穩(wěn)定期：病變無(wú)活動(dòng)、空洞閉合、痰內(nèi)結(jié)核桿菌連續(xù)陰性(每月至少查痰一次)達(dá)6個(gè)月以上。如空洞仍然存在，則痰內(nèi)結(jié)核桿菌須連續(xù)陰性1年以上。穩(wěn)定期為非活動(dòng)性肺結(jié)核，屬臨床治愈;再經(jīng)觀察2年，如病變?nèi)詿o(wú)活動(dòng)性，痰內(nèi)結(jié)核桿菌仍持續(xù)為陰性，則作為臨床痊愈，可認(rèn)為“肺部健康”，如有空洞，需觀察3年以上，才能作為臨床痊愈。

　　如因缺乏對(duì)比資料而不能確定活動(dòng)性時(shí)，可記“活動(dòng)性未定”，一般應(yīng)按活動(dòng)性肺結(jié)核處理。

　　二、各型肺結(jié)核x線表現(xiàn)

　　現(xiàn)按1978年制訂的我國(guó)肺結(jié)核病分類(lèi)方法，介紹各型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)。

　　1.原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)

　　原發(fā)型肺結(jié)核X線表現(xiàn)可為原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

　　(1)原發(fā)綜合征

　　原發(fā)病灶及病灶周?chē)譞線表現(xiàn)為邊界模糊的云絮狀影，可大可小，大者可占據(jù)數(shù)個(gè)肺段甚至一個(gè)肺葉，嬰幼兒以大葉型及肺段型多見(jiàn)。自原發(fā)病灶引向肺門(mén)的淋巴管炎可表現(xiàn)為數(shù)條索條狀致密影，當(dāng)病灶周?chē)追秶^大時(shí)則淋巴管炎及淋巴結(jié)炎可被掩蓋而不能顯示。肺門(mén)與縱隔增大的淋巴結(jié)表現(xiàn)為腫塊影。原發(fā)病灶周?chē)追秶^小時(shí)，可以出現(xiàn)原發(fā)病灶-淋巴管炎-淋巴結(jié)炎三者組成的啞鈴狀雙極現(xiàn)象。但此種典型征象并不多見(jiàn)。原發(fā)病灶周?chē)追秶^大時(shí)可誤為大葉性肺炎，結(jié)合臨床癥狀及肺門(mén)淋巴結(jié)增大可以鑒別。

　　(2)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核

　?、倌[瘤型：特異性的結(jié)核性肉芽組織和淋巴結(jié)內(nèi)的病灶周?chē)资沽馨徒Y(jié)顯著腫大。X線表現(xiàn)為圓形或橢圓形邊緣清楚的致密腫塊影片。氣管旁的淋巴結(jié)腫大，表現(xiàn)為上縱隔兩旁的凸出影;氣管支氣管淋巴結(jié)群則位于肺門(mén)區(qū)，以右側(cè)為顯著;氣管隆突下淋巴結(jié)腫大時(shí)，在正位上不易顯示，必須斜位或側(cè)位檢查才能辯認(rèn)。

　?、谘装Y型：主要為腫大的淋巴結(jié)同時(shí)伴有淋巴結(jié)周?chē)?，X線表現(xiàn)為肺門(mén)影增大，邊緣模糊，邊界不清楚。

　　2.血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

　　大量結(jié)核菌一次或短期內(nèi)多次侵入血循環(huán)引 起全身性粟粒性結(jié)核。若少量結(jié)核菌在一段時(shí)期內(nèi)分批進(jìn)入血循環(huán)，則成為亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。

　　急性粟粒型結(jié)核(Acute miliary tuberculosis)X線表現(xiàn)為兩側(cè)肺野內(nèi)均勻一致、大小相等的、從肺尖到肺底的粟粒狀致密影。所謂“三均勻是急性粟粒性肺結(jié)核特征性改變。粟粒直徑約2mm左右，邊界較清楚。如伴有病灶周?chē)讜r(shí)，則邊緣較模糊。經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療后，病灶可在數(shù)月內(nèi)逐漸吸收，偶爾以纖維硬結(jié)或鈣化而愈合。

　　慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核：(Chronic disseminated pulmonary tuberculosis)由于病灶系多次血行播散形成，故X表現(xiàn)為大小不一、密度不同、分而不均的多種性質(zhì)的病灶?！叭痪鶆颉爆F(xiàn)象為慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核的特點(diǎn)。病灶的分布一般自一側(cè)或兩側(cè)肺的上野開(kāi)始，逐漸向下蔓延。陳舊的硬結(jié)灶大部位于肺尖及鎖骨下，新的滲出或增殖病灶大部位于下方。本型結(jié)核發(fā)展較慢，經(jīng)治療新鮮病灶可以吸收，陳舊病灶多以纖維鈣化而愈合。

　　3.浸潤(rùn)型肺結(jié)核(Ⅲ型)

　　X線表現(xiàn)：常為多種多樣的表現(xiàn)。多見(jiàn)于肺尖和鎖骨下滲出病灶，邊緣模糊片狀影，甚至可累及整個(gè)肺段或肺葉，以右肺上葉多見(jiàn)。其中可有空洞形成，多為圓形或橢圓形，可以單發(fā)或多發(fā)，洞壁厚薄不一，視其周?chē)仔越?rùn)程度不同而異。

　　結(jié)核性空洞常位于上葉后段或尖段以及下葉背段，以右側(cè)為多。除非有支氣管阻塞，一般無(wú)液平;在大多數(shù)病例中附近有散在的衛(wèi)星病灶，有索條狀影與肺門(mén)相連。對(duì)側(cè)肺中部或兩側(cè)中、下部可有由支氣管播散而來(lái)的散在斑點(diǎn)或斑片狀影。

　　4.慢性纖維空洞型肺結(jié)核(N型)

　　X線表現(xiàn)：在肺上、中部顯示大量條索狀或一狀致密影，其中有多發(fā)、不規(guī)則的空洞存在?？沙Ｓ猩喜啃啬ぴ龊?，伴有不同程度的肺萎陷，致使胸廓塌陷、肋間隙變窄、肺門(mén)影上移、中、下肺部常有肺氣腫，肺紋呈垂柳狀。兩肺中、下部有支氣管播散病變。

　　三、病變范圍及空洞部位的表示法

　　病變范圍以分?jǐn)?shù)示之、按左、右側(cè)，分上、中、下野記載，右側(cè)病變記載在橫線以上，左側(cè)記載在橫線以下，一側(cè)無(wú)病變者以(-)表示。有空洞者在相應(yīng)肺野加“0”號(hào)。如右肺上野浸潤(rùn)型肺結(jié)核有空洞形成，則可寫(xiě)為：上0/-。

　　通過(guò)這些表現(xiàn)，可以對(duì)肺結(jié)核所屬類(lèi)型進(jìn)行區(qū)分，然后采取相應(yīng)的措施予以治療。

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