2012內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良的病因與并發(fā)癥及治療

　　蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良(PEM)是一種程度不同的臨床綜合征，同時(shí)有維生素和礦物質(zhì)等多種營(yíng)養(yǎng)素缺乏的特點(diǎn)。$lesson$

　　病因與發(fā)病機(jī)制

　　1.原發(fā)性蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良

　　主要是長(zhǎng)期膳食供給不足，如小嬰兒母乳不足而未及時(shí)添加其他乳品;奶粉調(diào)配不當(dāng);突然停母乳而未及時(shí)添加輔食;長(zhǎng)期以淀粉類(lèi)食品(粥、奶糕)為主。年長(zhǎng)兒的不良飲食習(xí)慣如偏食、挑食、吃零食過(guò)多或早餐過(guò)于簡(jiǎn)單;學(xué)校午餐攝入不足等。

　　2.繼發(fā)性蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良

　　消化系統(tǒng)解剖或功能上的異常影響食物的消化和吸收，如唇裂、腭裂、幽門(mén)梗阻、遷延性腹瀉、過(guò)敏性腸炎、腸吸收不良綜合征等;需要量增多造成相對(duì)缺乏，如急、慢性傳染病(如麻疹、傷寒、肝炎、結(jié)核)后的恢復(fù)期、雙胎早產(chǎn)、生長(zhǎng)發(fā)育快速階段等;消耗量過(guò)大，如糖尿病、大量蛋白尿、急性發(fā)熱性疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤等。

　　3.并發(fā)癥有如下幾種：

　　(1)營(yíng)養(yǎng)性貧血

　　最多見(jiàn)為營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血，亦可見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血或二者兼有。

　　(2)各種維生素缺乏

　　常見(jiàn)者為維生素A缺乏，也有維生素B、C的缺乏。

　　(3)感染

　　由于非特異性及特異性免疫功能均低下，易繼發(fā)各類(lèi)細(xì)菌、病毒、直菌的感染，如呼吸道感染、腸道感染、尿路感染、敗血癥等。

　　特別是腹瀉病，可遷延不愈加重營(yíng)養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)。

　　(4)自發(fā)性低血糖

　　可突然發(fā)生，表現(xiàn)為面色灰白、神志不清，脈搏減慢、呼吸暫停、體溫不升但無(wú)抽搐，若未及時(shí)診治，可因呼吸麻痹而殘廢死亡。

　　4.治療

　　要及早發(fā)現(xiàn)輕癥，防止其發(fā)展為重癥，其治療原則是去除病因、調(diào)整飲食、促進(jìn)消化和治療合并癥。

　　(1)去除病因

　　應(yīng)查明原因，積極治療原發(fā)病，迅速改進(jìn)喂養(yǎng)方法。

　　(2)調(diào)整飲食及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

　　應(yīng)根據(jù)營(yíng)養(yǎng)不良的程度、消化能力和對(duì)食物耐受情況逐漸高速飲食，不宜操之過(guò)急，尤其對(duì)于中、重度患兒，熱量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給應(yīng)由低到高，逐漸增加，否則引起消化紊亂反而加重病情。

　?、佥p度營(yíng)養(yǎng)不良：熱量自0.5MJ(120keal)/(kg?d)，蛋白質(zhì)自3g(kg?d) 開(kāi)始，逐漸增至熱量0.63MJ(150keal)/(kg?d)，蛋白質(zhì)3.5～4.5/(kg?d)，待體重接近正常后，再恢復(fù)至小兒正常需要量;

　?、谥卸葼I(yíng)養(yǎng)不良：熱量自0.25MJ(60keal)/(kg?d)，蛋白質(zhì)2g/(kg?d)，脂肪1g/(kg?d)開(kāi)始，逐漸增加，約1周后增至熱量0.5MJ(120keal)/(kg?d)，蛋白質(zhì)3g/(kg?d)，脂肪1.8g/(kg?d)，以后按輕度營(yíng)養(yǎng)不良同樣步驟調(diào)整;

　?、壑囟葼I(yíng)養(yǎng)不良：熱量自0.17MJ(40keal)/(kg?d)，蛋白質(zhì)1.3g/(kg?d)，脂肪0.4g/(kg?d)開(kāi)始，首先滿足患兒基礎(chǔ)代謝需要，以后逐漸增加，按中度營(yíng)養(yǎng)不良同樣步驟調(diào)整。飲食選擇時(shí)應(yīng)選擇小兒易消化吸收又含有高熱量與高蛋白質(zhì)的食物。除乳類(lèi)外，可用蛋、魚(yú)、肝、瘦肉等，熱能不夠時(shí)可在食物中加少許植物油，此外應(yīng)給予充足的維生素和礦物質(zhì)。必要時(shí)可給予要素飲食或靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。

　　(3)促進(jìn)消化

　　給予各種消化酶以助消化，補(bǔ)充缺乏的維生素和微量元素(如A、B、C，鋅、鐵等)。為促進(jìn)全內(nèi)蛋白質(zhì)合成，可肌注苯丙酸諾龍，每次10～25mg，每周1～2次，連續(xù)2～3周。對(duì)食欲極差者可試用胰島素葡萄糖療法，肌注正規(guī)胰島素2～3U，每日1次，注射之前先服20～30g葡萄糖，1～2周為一療程。

　　(4)處理并發(fā)癥

　　如腹瀉所致的脫水及電解質(zhì)紊亂、酸中毒、休克，自發(fā)性低血糖各種繼發(fā)感染，維生素A缺乏癥所致的眼部損害等。

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