2012內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：消化性潰瘍和幽門螺旋桿菌

　　幽門螺旋桿菌(HP)是慢性胃炎和消化性潰瘍的主要致病因素，世界衛(wèi)生組織(WHO)已將其定為I類致癌原，根除HP可緩解部分臨床癥狀，明顯減少十二指腸潰瘍的復(fù)發(fā)。$lesson$

　　一、關(guān)于HP： 徐州市中醫(yī)院消化內(nèi)科胡兵

　　HP長約3um，寬約0.5um，呈“S”形，革蘭染色陰性。大多數(shù)細(xì)菌具有位于細(xì)菌一端的鞭毛，長約3~5um，1~6根不等。HP主要定植于胃型上皮，如胃粘膜、十二脂腸粘膜及食管的胃型上皮區(qū)。HP感染無地區(qū)分布性，約半數(shù)人胃內(nèi)有HP定植。慢性活動(dòng)性胃炎、消化性潰瘍HP的檢出率均明顯高于普通人群和無癥狀人群。

　　二、關(guān)于HP的致病機(jī)制：

　　胃酸一直被認(rèn)為是胃潰瘍形成的原因，所以，有了“無酸即無潰瘍”的傳統(tǒng)說法。長期以來認(rèn)為胃酸對(duì)粘膜的消化作用是潰瘍形成的基本因素之一，保護(hù)因素的削弱和損害因素的增強(qiáng)是潰瘍形成的基本原因。正常胃粘膜上皮的完整性、粘液―HCO3―屏障、豐富的血供、前列腺素等構(gòu)成了粘膜的屏障膜功能，可抵御胃酸的消化作用，而屏障的損害可造成粘膜糜爛或潰瘍的形成。這些損害因素包括：胃酸/胃蛋白酶的消化作用、膽汁返流、藥物、吸煙、刺激性食物等。

　　但目前研究認(rèn)為，在消化性潰瘍中，HP是引起潰瘍的主要原因。在胃粘膜屏障保護(hù)下，胃酸并不對(duì)胃粘膜造成損傷作用，而在HP感染狀態(tài)下，由于HP含有細(xì)胞空泡毒素、尿素酶、粘液酶、磷脂酶A等有害物質(zhì)，能降解胃粘液，使細(xì)胞出現(xiàn)空泡變性，細(xì)胞膜破壞，從而破壞粘膜屏障，造成胃酸對(duì)胃粘膜的損害，導(dǎo)致潰瘍形成。

　　三、關(guān)于HP的診斷：

　　目前HP的檢測方法有：微生物學(xué)方法、血清學(xué)方法、尿素酶依賴技術(shù)、形態(tài)學(xué)方法、基因診斷等。其中血清學(xué)方法、呼氣試驗(yàn)、胃液PCR及糞便HP抗原等為無創(chuàng)檢查;形態(tài)學(xué)、微生物學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)需依賴胃鏡活檢，屬創(chuàng)傷性檢查。但臨床上最常用的方法有以下幾種：

　　1、抽血采樣檢測：是根據(jù)Hp感染者機(jī)體中出現(xiàn)相應(yīng)的抗體而設(shè)計(jì)的。由于H[p感染后誘導(dǎo)產(chǎn)生的抗體會(huì)長期存在體內(nèi)，根除Hp需半年以上抗體水平才會(huì)下降，因此，Hp抗體陽性只能反應(yīng)Hp感染的歷史，而不能反應(yīng)Hp感染的當(dāng)前狀況。故Hp抗體主要用于流行病學(xué)調(diào)查，了解人群Hp感染率，臨床診斷價(jià)值有限，不推薦使用。

　　2、胃鏡采樣檢測：利用胃活檢標(biāo)本中的Hp產(chǎn)生的尿素酶水解試劑中的尿素產(chǎn)生NH4+，通過pH指示劑或奈氏試劑的呈色化學(xué)反應(yīng)檢出NH4+的存在，進(jìn)而判斷Hp的存在?？焖倌蛩孛冈囼?yàn)具有簡便快捷的突出有點(diǎn)，但因?yàn)镠p-在胃內(nèi)多呈灶狀分布，取材具有片面性，受細(xì)菌數(shù)量影響，易出現(xiàn)假陰性，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)假陽性，僅僅在胃鏡檢查患者推薦使用。

　　3、呼氣采樣檢測：該項(xiàng)檢查靈敏度高。檢出率和符合率也很高，患者無痛苦。是近年來最受人們歡迎的一種檢測幽門螺桿菌的方法。碳呼氣試驗(yàn)已被公認(rèn)為目前檢測幽門螺桿菌的最佳方法。尤其適用于抗幽門桿菌治療后需復(fù)查的患者。

　　四、關(guān)于消化性潰瘍治療中的抗菌劑的作用：

　　任何單一制劑除菌效果均差，需聯(lián)合用藥。理想方案是除菌效果好，潰瘍愈合迅速，癥狀消失快，副作用小，不易復(fù)發(fā)且價(jià)格便宜。

　　目前研究表明，對(duì)HP敏感的抗生素有50種以上，但在體內(nèi)真正有作用的只有：阿莫西林，甲硝唑，痢特靈，四環(huán)素，慶大霉素，克拉霉素等。質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑)可使胃內(nèi)PH值接近中性有利于抗生素發(fā)揮作用，并可增加HP對(duì)抗菌藥物的敏感性。而胃粘膜保護(hù)劑(膠體次枸櫞酸鉍)能與炎癥滲出物和粘蛋白絡(luò)合形成復(fù)合體，包繞細(xì)菌使之失去粘附上皮能力，并且鉍離子進(jìn)入菌體使之死亡。

　　2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化學(xué)會(huì)井岡山會(huì)議推薦治療方案有三聯(lián)療法和四聯(lián)療法。

　　三聯(lián)療法：有兩種方案

　　1、質(zhì)子泵抑制劑 + 兩種抗生素。

　　(1)標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑 + 阿莫西林 + 克拉霉素

　　(2)標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑 + 阿莫西森 + 甲硝唑

　　(3)標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑 + 克拉霉素 + 甲硝唑

　　2、鉍劑+兩種抗生素。

　　(1)鉍劑 + 阿莫西林 + 甲硝唑

　　(2)鉍劑 + 克拉霉素 + 甲銷唑

　　(3)鉍劑 + 阿莫西林 + 克拉霉素

　　四聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑 + 鉍劑 + 兩種抗生素。

　　(1)標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑 + 鉍劑 + 阿莫西林 + 克拉霉素

　　(2)標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑 + 鉍劑 + 阿莫西森 + 甲硝唑

　　(3)標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑 + 鉍劑 + 克拉霉素 + 甲硝唑

　　五、關(guān)于消化性潰瘍的難治性與抗HP治療的耐藥問題

　　消化性潰瘍難治的原因：1、未按計(jì)劃服藥;2、藥量不足或療程不夠;3、有干擾愈合的因素，如反流、吸煙、飲茶等;值得注意的是抗HP治療耐藥而影響療效。隨著抗HP藥物的廣泛應(yīng)用，如甲硝唑、阿莫西林等，耐藥的HP大量出現(xiàn)，資料表明：95年甲硝唑耐藥株為42%，而99年為70%，隨耐藥株的不斷上升HP根治的困難也隨之增加。故HP耐藥株的產(chǎn)生是導(dǎo)致治療失敗的主要原因。

　　避免耐藥株產(chǎn)生，我們建議：

　　1、規(guī)范治療，按正規(guī)方案治療。

　　2、聯(lián)合用藥，避免單一使用抗HP藥物。

　　3、可先行藥物敏感試驗(yàn)，避免使用對(duì)HP耐藥的抗生素。

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