2012內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：胰腺炎病人的營(yíng)養(yǎng)支持

　　【疾病及其營(yíng)養(yǎng)代謝變化的特點(diǎn)】$lesson$

　　1.胰腺炎是臨床常見(jiàn)病，發(fā)生率有增高的趨勢(shì)。急性胰腺炎(AP)的病因中，膽道結(jié)石性梗阻約占45%，酒精引起者約占35%，其余為特發(fā)和多因素性。AP的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致胰腺?gòu)乃[到壞死一系列不同程度的損傷，嚴(yán)重缺血易引起胰腺出血和壞死，并繼發(fā)感染。疾病的嚴(yán)重程度決定了病人的預(yù)后和治療策略。

　　2.慢性胰腺炎(CP)可引起胰腺的纖維化和功能低下。長(zhǎng)期酗酒是CP最常見(jiàn)的病因，其它原因有營(yíng)養(yǎng)性和遺傳性。病人可表現(xiàn)為腹痛、消化不良和糖尿病。CP的診斷建立在影像學(xué)和功能試驗(yàn)的基礎(chǔ)之上，血液中胰酶水平一般仍正常。

　　3.多數(shù)AP程度較輕，呈自限性過(guò)程，病情可在支持治療數(shù)天后緩解。因此，此類(lèi)病人一般不存在營(yíng)養(yǎng)不良。但如有營(yíng)養(yǎng)支持介入，可能會(huì)使病程縮短。反復(fù)發(fā)作的CP可引起營(yíng)養(yǎng)不良。胰腺炎可導(dǎo)致低鈣和低鎂血癥、肝功能損害和其它代謝指標(biāo)的異常。

　　4.約5%~15%的AP病人發(fā)展為壞死性胰腺炎，并出現(xiàn)并發(fā)癥，死亡率達(dá)5%~20%。重癥胰腺炎的代謝改變可引起體重迅速下降，死亡率增高。根據(jù)Ranson等提出的多項(xiàng)臨床、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，以及APACHEⅡ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，重癥胰腺炎者均達(dá)到Ranson指標(biāo)的三項(xiàng)以上，或APACHEⅡ評(píng)分8分以上。正確評(píng)估胰腺炎的嚴(yán)重程度對(duì)決定是否實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持十分重要，重癥胰腺炎的靜息能量消耗比通過(guò)校正Harris-Benedict公式的計(jì)算值高出50%。最準(zhǔn)確的熱量需求測(cè)定方法是使用間接能量測(cè)定儀。

　　5.CP可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。體重偏低的CP病人熱量需求比H-B公式計(jì)算值高出約15%~30%，原因不明。通常建議在有脂肪瀉時(shí)給予限制脂肪含量的膳食，并補(bǔ)充胰酶。AP和CP病人均應(yīng)戒酒。目前已證實(shí)CP時(shí)常伴有VitA和VitC缺乏。酒精性CP時(shí)尚有VitB1、VitB2和煙酸缺乏。脂肪瀉可導(dǎo)致體內(nèi)鈣、鎂和鋅的不足。VitBl2吸收障礙也很常見(jiàn)，但一般不會(huì)造成缺乏。以上營(yíng)養(yǎng)素的缺乏往往難以診斷，常根據(jù)病情與病程，必要時(shí)予額外補(bǔ)充。并發(fā)糖尿病者應(yīng)良好控制血糖。鎮(zhèn)痛有助于改善食欲。

　　【營(yíng)養(yǎng)支持原則】

　　1.營(yíng)養(yǎng)支持并不能有效控制胰腺炎病情的發(fā)展，因而不是針對(duì)病因的治療措施。對(duì)重癥胰腺炎病人實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持可使其在攝入不足的情況下避免營(yíng)養(yǎng)缺乏，從而保留機(jī)體瘦肉體和重要臟器功能。胰腺炎病人使用營(yíng)養(yǎng)支持的原則和標(biāo)準(zhǔn)與其它疾病相似，在熱量消耗增加時(shí)可預(yù)防和糾正營(yíng)養(yǎng)不良。

　　2.治療胰腺炎時(shí)十分強(qiáng)調(diào)抑制胰腺的分泌，其中使腸道保持休息狀態(tài)是基本治療原則之一。腸道休息雖然有助于減輕病人的腹痛，但尚沒(méi)有臨床試驗(yàn)證明可降低病死率?！耙认傩菹?duì)病情有利”的觀(guān)點(diǎn)使PN一度成為急性胰腺炎最常用的治療方法。但目前認(rèn)為，盡管PN不會(huì)刺激胰腺分泌，但也不應(yīng)將其一概作為急性胰腺炎治療的主要措施。實(shí)際上輕癥病人在7天內(nèi)可恢復(fù)進(jìn)食，無(wú)需進(jìn)行PN支持。而對(duì)于重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到EN是一種更為合理的營(yíng)養(yǎng)支持方式。不僅價(jià)廉，主要還在于其能維護(hù)腸道結(jié)構(gòu)和腸粘膜屏障的完整性，從而降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。如果病人胃腸道功能尚正常，EN可良好耐受。EN對(duì)胰腺分泌的刺激強(qiáng)度取決于喂養(yǎng)管的位置和營(yíng)養(yǎng)制劑的組成。EN制劑輸入處越遠(yuǎn)離十二指腸，對(duì)胰腺分泌的刺激作用越小。EN對(duì)輕到中度胰腺炎病人是安全、有效并且價(jià)廉的營(yíng)養(yǎng)支持治療措施。

　　3.對(duì)于重癥胰腺炎病人，通過(guò)鼻空腸管接受要素飲食者的感染率和并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低。低甘油三酯的半要素飲食也十分安全。

　　4.不能耐受經(jīng)口攝食或預(yù)計(jì)有攝入不足時(shí)，應(yīng)考慮給予特殊的營(yíng)養(yǎng)支持。可先試用腸內(nèi)喂養(yǎng)，若喂養(yǎng)后出現(xiàn)腹痛加重、腹水和瘺出量增加，應(yīng)予終止。多數(shù)情況下，EN可安全地滿(mǎn)足AP病人的營(yíng)養(yǎng)需求。置入鼻空腸管或空腸造口是安全有效的EN途徑，以低脂飲食的耐受最好。PN僅用于不能耐受EN的病人。

　　5.胰腺假性囊腫、腸瘺、胰瘺，胰腺膿腫、胰性腹水是重癥胰腺炎的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)25%。這類(lèi)并發(fā)癥妨礙了EN的進(jìn)行，則需選用PN.此時(shí)要警惕各種并發(fā)癥，如導(dǎo)管相關(guān)性感染等的發(fā)生。

　　6.大多數(shù)病人對(duì)葡萄糖一脂肪乳劑耐受良好。一般認(rèn)為，血清甘油三酯低于11.3mmol/L(1000mg/dL)時(shí)并不會(huì)誘發(fā)胰腺炎，因此在輸入脂肪乳劑時(shí)應(yīng)注意控制血清甘油三酯在4.5mmol/L(400mg/dL)以下。不含脂肪乳劑的PN不應(yīng)超過(guò)兩周，否則可能造成必需脂肪酸的缺乏。

　　【營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施要點(diǎn)】

　　1.輕度AP病人無(wú)需常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。

　　2.當(dāng)AP或CP病人預(yù)計(jì)在5~7天內(nèi)經(jīng)口攝入熱量不足時(shí)，應(yīng)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持以預(yù)傷和糾正營(yíng)養(yǎng)不良。

　　3.EN是胰腺灸病人營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑，應(yīng)采用以十二指腸遠(yuǎn)端的空腸喂養(yǎng)為宜。

　　4.不能耐受EN時(shí)應(yīng)進(jìn)行PN支持。

　　5.靜脈使用脂肪乳劑時(shí)，血清甘油三酯濃度應(yīng)維持在400mg/dL以下。

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