2012內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：引起乙肝的原因

　　乙肝是由什么原因引起的?

　　(一)發(fā)病原因

　　乙肝的致病原是乙肝病毒。乙肝病毒抵抗力極強(qiáng)，在60℃的條件下都難以將其殺滅，在100℃的高溫下能存活7―8分鐘左右。在各種類型的肝炎中，乙肝病毒潛伏期最長(zhǎng)，在4―22周之間。

　　乙肝病毒在肝細(xì)胞內(nèi)生存、復(fù)制后。再排出到血液中，所以不僅血流中病毒高負(fù)荷，而且肝臟的大多數(shù)肝細(xì)胞都被感染。乙肝病毒本身并不直接引起肝細(xì)胞的病變，只是在肝細(xì)胞內(nèi)生存、復(fù)制，其所復(fù)制的抗原表達(dá)在肝細(xì)胞膜上，激發(fā)人體的免疫系統(tǒng)來辨認(rèn)，并發(fā)生清除反應(yīng)。

　　人體感染乙肝病毒后，由于機(jī)體免疫功能不同，從而病程發(fā)展也不同。如果機(jī)體的免疫功能健全，免疫系統(tǒng)被激活后識(shí)別乙肝病毒，攻擊已感染病毒的肝細(xì)胞并清除之，這就導(dǎo)致了急性乙肝;如果機(jī)體的免疫功能被激活，但處于低下狀態(tài)，機(jī)體對(duì)已感染病毒的肝細(xì)胞反復(fù)攻擊，但是又不能完全清除之，導(dǎo)致肝組織慢性炎癥反復(fù)發(fā)作，這就是慢性乙肝;如果機(jī)體的免疫功能處于耐受狀態(tài)，不能識(shí)別乙肝病毒，因此不攻擊已感染病毒的肝細(xì)胞，病毒與人"和平共處"，這就是乙肝病毒攜帶者。

　　乙型肝炎病毒(HBV)為直徑42～47nm的球形顆粒(Dane顆粒)，由外殼與核心兩部分組成。外殼有許多小球狀顆粒，只含病毒表面抗原(HBsAg)。核心含環(huán)狀雙股脫氧核糖核酸(DNA)、DNA多聚酶、核心抗原(HBcAg)和e抗原(HBeAg)。雙股DNA的正鏈短且不完整，長(zhǎng)度僅為負(fù)鏈的50%，不含開放讀碼區(qū)，不能編碼蛋白。負(fù)鏈完整，長(zhǎng)度恒定，約含3200個(gè)核苷酸，有4個(gè)大開放讀碼區(qū)，可編碼全部病毒蛋白：①S區(qū)基因。編碼病毒外殼蛋白(HBsAg)，分為S、前S1、前S2基因區(qū)共同編碼3種外殼蛋白肽段，即主蛋白由S基因編碼，中蛋白由前S2和S基因編碼，大蛋白由前S1、前S2和S基因編碼。3種外殼蛋白的功能和性質(zhì)有所不同;②C基因。編碼核心抗原蛋白及其可溶成分e抗原，前C基因區(qū)可能在HBV的裝配和分泌中起作用;③P基因。其翻譯產(chǎn)物為病毒的DNA多聚酶;④X基因。編碼HBxAg，存在于HBsAg或HBcAg陽性病例肝細(xì)胞核內(nèi)，可能是一種轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)蛋白。

　　在HBV感染者的血清中存在3種不同形態(tài)的病毒顆粒，即小球形顆粒(直徑22nm)、管狀顆粒(直徑22nm、長(zhǎng)度100～1000nm)、Dane顆粒(直徑42nm)。前二者分別為過剩的HBV外殼蛋白和不完整或空心的顆粒，無傳染性，僅Dane顆粒在肝細(xì)胞中復(fù)制，具有傳染性。黑猩猩及恒河猴為易感動(dòng)物。HBV可在人腎和猴腎細(xì)胞、人羊膜細(xì)胞中生長(zhǎng)，可從上述組織培養(yǎng)液中檢出HBcAg，并引起細(xì)胞病變。

　　HBV抵抗力強(qiáng)，煮沸30min 121℃高壓蒸汽15min 160℃干熱2h、環(huán)氧乙烷1.6g/L 45min、0.5%二氯異氰尿酸鈉30min、0.5%碘附10min、2%堿性戊二醛、0.5%過氧乙酸7min可滅活。醇類、季銨鹽類、氯己定不易滅活。紫外線照射30min可殺滅HBV。

　　HBsAg的亞型及其意義：HBsAg的組抗原決定簇“a”是共同的，亞型d和y，w和r互為等位基因，因而分為4個(gè)主要亞型：adw、adr、ayw和ayr。W亞型又可分為Wl、W2、W3和W4。HBsAg的亞型分布因地域、時(shí)間和民族而異。我國漢族以adr為主，adw次之;少數(shù)民族以ayw居多、ayr罕見。應(yīng)用亞型單克隆抗體研究證明，d與y、w與r可以共同存在于同一抗原顆粒上，形成adwr、aywr、adyw或adyr等復(fù)合亞型。HBsAg各亞型間，雖然由于有組抗原決定簇“a”，存在一定的交叉免疫，但這種交叉免疫是不完全的。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　HBV在正常免疫功能的感染者引起急性病變;在異常免疫功能者則發(fā)生慢性肝炎和慢性肝病。HBV不是致細(xì)胞病變性(cytopathogenic)病毒，HBV感染后須經(jīng)宿主的免疫應(yīng)答引起病變，并使疾病進(jìn)展。

　　1.發(fā)病機(jī)制

　　(1)免疫因素：肝炎病毒感染時(shí)對(duì)病毒抗原的免疫應(yīng)答與病毒消除和發(fā)病機(jī)制相關(guān)。HBV感染時(shí)，對(duì)外膜抗原的體液抗體應(yīng)答利于清除血液中的病毒顆粒;對(duì)核殼和復(fù)制酶抗原的細(xì)胞免疫應(yīng)答清除病毒，也損害肝細(xì)胞。

　　①病毒免疫清除和肝組織免疫損傷對(duì)在肝細(xì)胞表面的病毒抗原所引起宿主的細(xì)胞免疫應(yīng)答，一般認(rèn)為是肝細(xì)胞損傷的決定因素。細(xì)胞免疫應(yīng)答表現(xiàn)單個(gè)核細(xì)胞在肝組織中的浸潤(rùn)，繼以不同程度的組織破壞;組織破壞也與體液免疫相關(guān)，可由于反應(yīng)抗體、抗體和補(bǔ)體、或免疫復(fù)合物的形成和在組織內(nèi)的沉積。

　　肝炎病毒感染持續(xù)的原因是對(duì)病毒抗原的免疫應(yīng)答低下，常由于病毒變異后的免疫逃逸;新生兒免疫耐受在HBV感染持續(xù)中起重要作用。

　　肝內(nèi)T細(xì)胞：CHB(慢性乙型肝炎)病人的大量致敏淋巴細(xì)胞進(jìn)入肝內(nèi)，外周血僅能部分反映發(fā)生在肝內(nèi)的免疫過程，有復(fù)制的比無復(fù)制的病人，肝內(nèi)CD4 /CD8 細(xì)胞比率顯著較高，提示原位的輔助-誘導(dǎo)性CD4 T細(xì)胞，可能經(jīng)HBcAg激活，正調(diào)節(jié)CD8 CTL的細(xì)胞毒活性?；顒?dòng)性病變中分離的Th細(xì)胞克隆，近70%是Th1細(xì)胞;而PBMC中的僅4%。肝內(nèi)隔室的CD4 細(xì)胞群中的Th1密度越大，所產(chǎn)生IFNγ的水平越高，細(xì)胞毒活性也越強(qiáng)。肝內(nèi)的炎癥環(huán)境中的抗原刺激可能有利于這些細(xì)胞的擴(kuò)增。Th1細(xì)胞參與CHB的肝細(xì)胞損傷機(jī)制。

　　抗原特異性識(shí)別：一種特異免疫反應(yīng)的起始是T細(xì)胞受體復(fù)合體對(duì)靶抗原的識(shí)別。T細(xì)胞受體復(fù)合物(淋巴細(xì)胞膜上的TCR與CD3結(jié)合物)還包括抗原提呈細(xì)胞或靶細(xì)胞表面的抗原和MHC決定簇。HBV核殼抗原的核殼蛋白表位只是經(jīng)細(xì)胞內(nèi)處理的、8～16個(gè)氨基酸的一小段寡肽(表位肽)。CD4 T細(xì)胞的識(shí)別部位大致在HBc/eAg肽的AAl-25和AA61-85表位;CD8 CTL識(shí)別的序列區(qū)未充分界定，不同種族、不同MHC型感染者的不同亞群的T細(xì)胞，在核殼抗原氨基酸序列上的識(shí)別表位有差別。IgG-抗-HBc可部分掩蔽HBcAg表達(dá)，抗HBc抑制CTL對(duì)HBV靶抗原的識(shí)別，是使HBV感染持續(xù)的因素之一。抗HBc可抑制對(duì)肝細(xì)胞的細(xì)胞毒效應(yīng)，由母親被動(dòng)輸入的抗HBc亦可發(fā)生同樣的作用。

　　HLA(白細(xì)胞抗原)限制：由APC(抗原提呈細(xì)胞)提呈的抗原寡肽/HLA-Ⅱ復(fù)合體可直接與CD4 T細(xì)胞CD4/HLA-Ⅱ分子的β2-結(jié)構(gòu)區(qū)相結(jié)合，從而限定效應(yīng)與靶細(xì)胞之間相互作用的特異性?；顒?dòng)性肝病的病人的肝細(xì)胞膜有較強(qiáng)的HLA-I表達(dá)，可更有效的向T細(xì)胞提供核殼寡肽。

　　同樣，APC中抗原肽與HLA-Ⅱ結(jié)合形成復(fù)合體，提呈于細(xì)胞表面。Th細(xì)胞用其表面的CD4分子去探測(cè)APC表面的HLA-Ⅱ，用其TCR去探測(cè)溝中的互補(bǔ)抗原肽，這是CD4 Th細(xì)胞的識(shí)別過程。

　　TCR與肽/HLA復(fù)合體之間的結(jié)合不穩(wěn)定，須CD4分子與HLA-Ⅱ的β2區(qū)段結(jié)合、CD8分子與HLA-I的α3區(qū)段結(jié)合，形成立體結(jié)構(gòu)才能保持。TCR與復(fù)合體之間必要的接觸時(shí)間。此外，這些細(xì)胞都產(chǎn)生細(xì)胞黏附分子，細(xì)胞間的粘連加強(qiáng)了細(xì)胞間的反應(yīng)。

　　以MHC(主要組織相容性復(fù)合體)表達(dá)的免疫遺傳學(xué)基礎(chǔ)是限定HBV感染發(fā)展的重要因素，可以解釋對(duì)HBV易感的種族差異。HBV感染者中HLA定型與臨床經(jīng)過的相關(guān)性已有不少報(bào)告，但尚無一致的意見。與HBV感染病變慢性活動(dòng)正相關(guān)的HLA定型有A3-B35、A29、A2、B8、B35、DR3、DR7，負(fù)相關(guān)的有B5、B8、DQwl、DR2和DR5。

　　細(xì)胞因子：細(xì)胞因子在細(xì)胞間傳遞免疫信息，相互間形成一個(gè)免疫調(diào)節(jié)的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，通過這一網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行細(xì)胞免疫應(yīng)答。急性肝炎時(shí)在感染局部有IFN誘生，感染肝細(xì)胞釋放IFN至周圍介質(zhì)，造成相鄰肝細(xì)胞的抗病毒狀態(tài)。慢性肝炎時(shí)由浸潤(rùn)的單個(gè)核細(xì)胞或其他非實(shí)質(zhì)細(xì)胞原位釋放的細(xì)胞因子，在免疫應(yīng)答、細(xì)胞增殖和纖維化中起作用。

　　IL-2：Th產(chǎn)生IL-2和表達(dá)IL-2R，是調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫和體液免疫的中心環(huán)節(jié)。在慢性肝炎和慢性肝病，IL-2產(chǎn)生減少，加入外源性IL-2亦不能糾正，提示IL-2R的表達(dá)亦降低，對(duì)已減少的IL-2也不能充分利用，因而不能充分激活T細(xì)胞增殖，在CHB和肝衰竭尤其顯著。IL-2誘導(dǎo)產(chǎn)生淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(LAK)功能也降低。

　　干擾素：急性肝炎時(shí)感染肝細(xì)胞釋放IFN至周圍介質(zhì)，造成相鄰肝細(xì)胞的抗病毒狀態(tài)。慢性HBV感染時(shí)產(chǎn)生IFN的能力降低，肝衰竭病人的最低，病人血清中存在誘生IFN的抑制因子。

　　腫瘤壞死因子α：主要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，TNF-α可能增強(qiáng)多種黏附分子的表達(dá)，引起炎癥和細(xì)胞毒效應(yīng)。TNF-α可能毒害細(xì)胞自身、尤其可能激活細(xì)胞毒性免疫細(xì)胞。

　　轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子α：因能使正常的成纖維細(xì)胞的表型發(fā)生轉(zhuǎn)化而命名，活化的T、B細(xì)胞可產(chǎn)生較大量的TGFβ。一般而言，TGFβ對(duì)來自間質(zhì)的細(xì)胞起刺激作用;而對(duì)上皮來源的細(xì)胞起抑制作用。

　　在CHB病人的PBMC(周圍血單核細(xì)胞)中加入TGF-β1：對(duì)HBcAg刺激產(chǎn)生的IFN-γ和抗HBc有明顯抑制作用;降低HBcAg刺激的PBMC增殖。TGF-β對(duì)抗原特異或非特異、細(xì)胞或體液免疫，其抑制作用并無明顯區(qū)別;對(duì)T細(xì)胞、B細(xì)胞和單核細(xì)胞都能抑制;也能抑制HLA-I限制的CTL，對(duì)HBV感染肝細(xì)胞的細(xì)胞毒活性。

　　TGF-β1激活肝臟貯脂細(xì)胞產(chǎn)生基質(zhì)蛋白，誘導(dǎo)膠原和其他細(xì)胞外基質(zhì)成分的合成。肝內(nèi)細(xì)胞因子譜：Th1型細(xì)胞因子包括IL-2、IFN-γ和TNF-β，主要涉及細(xì)胞免疫;Th2型細(xì)胞因子如IL-4和IL-5，主要調(diào)節(jié)體液免疫應(yīng)答。

　　CHB和CHC(慢性丙型肝炎)肝內(nèi)浸潤(rùn)細(xì)胞中有不同的細(xì)胞因子類型，顯示不同的抗病毒免疫應(yīng)答行為。在CHC以Th1應(yīng)答占優(yōu)勢(shì)，抑制HCV(丙型肝炎病毒)復(fù)制，但不足以完全清除，故HCV感染總是處于低負(fù)荷的病毒水平。在CHB較強(qiáng)的Th2和較弱的Th1應(yīng)答，只能保持低效率的抗病毒效應(yīng)，故感染傾向于長(zhǎng)期持續(xù)。

　　如上所述，HBV感染的肝組織損害始于特異抗原-T細(xì)胞反應(yīng)，繼以非特異炎癥細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子相互作用。炎癥的一個(gè)重要介質(zhì)是TNF，活動(dòng)性CHB時(shí)IFN-γ刺激TNF-α產(chǎn)生增加，而在AsC時(shí)幾乎無TNF-α產(chǎn)生。另外，CLD中IL-1產(chǎn)生增加與肝活檢纖維化的量明顯相關(guān)。干擾素治療完全應(yīng)答的病人，在治療開始后的8～10周炎癥激活，常同時(shí)PBMC產(chǎn)生TNF-α和IL-1增加;對(duì)治療無應(yīng)答的病人這些因子不增加。在此，T淋巴細(xì)胞通過淋巴因子IFN-γ、單核Mφ通過單核因子TNF-α和IL-1將兩個(gè)系統(tǒng)連接起來。

　?、诳共《久庖吆筒《境掷m(xù)感染：參與免疫防護(hù)的主要是病毒的外膜抗原。外膜抗體應(yīng)答：抗HBs易在病毒清除后的恢復(fù)期檢出，而不在慢性感染中出現(xiàn)，故是中和性抗體;并可能防止病毒附著而侵入敏感細(xì)胞。然而，抗HBs通過形成抗原-抗體復(fù)合物，也參與一些與HBV感染有關(guān)的肝外綜合征的發(fā)生機(jī)制。

　　免疫耐受性：免疫耐受是免疫系統(tǒng)在接觸某種抗原后產(chǎn)生的、只對(duì)該種抗原呈特異的免疫無應(yīng)答狀態(tài)。對(duì)HBV的免疫耐受在感染小兒中發(fā)生較普遍。是形成AsC的免疫基礎(chǔ)。

　　免疫耐受可能的機(jī)制：A.免疫細(xì)胞有大量不同特異性的細(xì)胞克隆，新生兒期與HBsAg相應(yīng)的細(xì)胞克隆接觸HBsAg上的決定簇，不是發(fā)生免疫應(yīng)答，而是被清除或抑制;B.因CD8 Ts功能增強(qiáng)缺乏抗HBs應(yīng)答;C.母親的HBeAg對(duì)新生兒HBV感染起免疫耐受作用;D.血清中高濃度的抗原使特異克隆的B細(xì)胞耗竭，產(chǎn)生的少量抗體可被大量抗原耗費(fèi);或者抗病毒的CTL被高負(fù)荷的病毒所耗竭。

　　持續(xù)感染：A.病毒變異：由于變異而免疫逃逸;B.感染在免疫特赦部位保留：病毒感染的某些肝外組織淋巴細(xì)胞難以到達(dá)，或某些類型的細(xì)胞不表達(dá)HLA分子，病毒如能在這些部位復(fù)制，就可能逃避免疫清除，而成為肝臟持續(xù)感染的來源;C.免疫耐受：慢性HBV感染病人大都有不同程度的免疫耐受性。

　　(2)肝細(xì)胞凋亡病毒清除和組織損傷主要由CTL經(jīng)穿孔素途徑的細(xì)胞壞死或經(jīng)CD 95L的細(xì)胞凋亡;也可由單核巨噬細(xì)胞經(jīng)TNF-α途徑的細(xì)胞凋亡或壞死。兩者有獨(dú)立的機(jī)制，不同的發(fā)生背景。凋亡是細(xì)胞死亡的主動(dòng)形式，而壞死是被動(dòng)形式，凋亡是在許多形態(tài)和生化方面不同于細(xì)胞壞死的特定的細(xì)胞死亡形式，但兩者有一些共同的作用路段，分開兩者的界線并不清楚。

　?、偌?xì)胞表面分子：CD95L和CD 95或稱FasL和Fas，是許多細(xì)胞的細(xì)胞表面分子，CD95L是配體，而CD95是其受體。CTL表達(dá)的CD95L結(jié)合靶細(xì)胞表達(dá)的CD95，可引起靶細(xì)胞的凋亡。

　　TNF-α和TNR-β：TNF-α 主要由Mφ產(chǎn)生，是多向性或多效性的細(xì)胞因子，在炎癥和感染性休克中起重要作用。

　　②細(xì)胞毒效應(yīng)：CD95L：CTL上的CD95L與靶細(xì)胞上的CD95結(jié)合，從而激活靶細(xì)胞內(nèi)部的自殺程序。

　　經(jīng)CD 95的信號(hào)導(dǎo)致凋亡，激發(fā)這一途徑須CD95與其抗體或與其配體交聯(lián)。CD95激發(fā)的死亡途徑不依賴細(xì)胞外Ca2 ，也不必有大分子的合成。

　　CTL的細(xì)胞毒效應(yīng)是IL-2依賴的，因而，IL-2可抑制凋亡的發(fā)生。

　　凋亡細(xì)胞的胞膜完整，碎裂成凋亡小體被Mφ或相鄰肝細(xì)胞吞噬，病毒和其他內(nèi)容物不外泄，是一種自衛(wèi)機(jī)制。DNA病毒拮抗細(xì)胞凋亡，轉(zhuǎn)染HBV的肝癌細(xì)胞系Hep G2 2 15細(xì)胞，比未轉(zhuǎn)染的Hep G2細(xì)胞耐受凋亡因子的刺激。

　　病毒性肝炎的肝細(xì)胞、HB相關(guān)HCC的肝癌細(xì)胞也表達(dá)CD 95L肝細(xì)胞的“自殺”和“同胞相殺”是一種非免疫攻擊的清除病毒方式，可能是對(duì)HBV拮抗凋亡的補(bǔ)償機(jī)制。

　　TNF-α：主要由Mφ產(chǎn)生，其介導(dǎo)的細(xì)胞毒活性取決于靶細(xì)胞的敏感性。當(dāng)轉(zhuǎn)譯抑制劑放線菌酮致敏細(xì)胞后，TNF-α引起凋亡，有典型的凋亡特征。

　　病毒性肝炎時(shí)的肝細(xì)胞也產(chǎn)生TNF-α，HBx可轉(zhuǎn)化激活TNF-α啟動(dòng)子;TNF-α殺傷取決于HBV表達(dá)的水平，在高表達(dá)的細(xì)胞系TNF-α才引起細(xì)胞凋亡。

　?、鄹窝着c肝細(xì)胞凋亡：

　　A.急性和急性重型肝炎：病毒引起的肝細(xì)胞死亡的病理生理中，凋亡和壞死常同時(shí)發(fā)生。

　　闡明急性重型肝炎的發(fā)展過程有一小鼠模型可供參考。HBsAg轉(zhuǎn)基因小鼠注射HBsAg特異的CTL，病變依次按階段性發(fā)展：4h內(nèi)CTL與肝細(xì)胞間直接相互作用，激發(fā)少數(shù)HBsAg陽性肝細(xì)胞發(fā)生凋亡，出現(xiàn)廣泛散在的凋亡小體;4～12h中凋亡肝細(xì)胞繼續(xù)增加，并出現(xiàn)許多炎癥病灶，摻雜大量非抗原特異的淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，擴(kuò)大CTL的局部致細(xì)胞病變效應(yīng);注射后24～72h，多數(shù)肝細(xì)胞氣球樣變性，壞死廣泛分布于整個(gè)小葉，同時(shí)有許多凋亡細(xì)胞。CTL經(jīng)抗原刺激分泌IFN-γ，激活非特異的炎性細(xì)胞，包括肝內(nèi)的Mφ，擴(kuò)大CTL致細(xì)胞病變效應(yīng)而發(fā)生大塊肝細(xì)胞壞死。因而，急性重型肝炎是HBsAg特異、MHC-I限制的CTL在識(shí)別抗原、分泌IFN-γ，激活Mφ后發(fā)生的。

　　TNF-α可經(jīng)壞死或凋亡(取決于實(shí)驗(yàn)系統(tǒng))殺死不同的腫瘤細(xì)胞系，肝損害有2個(gè)時(shí)相，即以細(xì)胞凋亡為特征的初始期和凋亡和廣泛的細(xì)胞壞死為特征的較后期。

　　B.慢性肝炎和慢性肝?。憾鄶?shù)慢性肝炎病人肝內(nèi)浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞可檢出CD95L，可能表達(dá)CD95L的淋巴細(xì)胞對(duì)啟動(dòng)肝細(xì)胞凋亡是主要的效應(yīng)細(xì)胞。CD95L和CD95表達(dá)、DNA損傷和凋亡都以界面性炎癥區(qū)最顯著，符合病毒在肝內(nèi)的傳染過程;局部大量浸潤(rùn)的CTL表達(dá)CD95L，經(jīng)CD95介導(dǎo)肝細(xì)胞凋亡，是病毒性肝炎區(qū)別于其他肝損害的特征。病毒性肝炎時(shí)肝細(xì)胞也同時(shí)表達(dá)CD95和CD95L，在凋亡發(fā)生過程中不僅是靶細(xì)胞，也是效應(yīng)細(xì)胞。

　　肝細(xì)胞中CD95L和CD95表達(dá)的程度與炎癥病變的活動(dòng)性一致。正常肝組織陰性。輕型CH(慢性肝炎)可無或弱表達(dá)，僅在界面性炎癥區(qū)有少數(shù)陽性細(xì)胞;中、重型CH常為中、強(qiáng)度表達(dá)，在界面性炎癥區(qū)有多數(shù)陽性細(xì)胞，肝小葉中也有散在、甚至彌漫性分布。

　　CH合并早期LC和活動(dòng)性LC常有較重炎癥，CD95L和CD95也常是中、強(qiáng)度表達(dá);而HCC表達(dá)較弱，凋亡降低正是腫瘤發(fā)生的機(jī)制。

　　(3)病毒變異：人體感染變異病毒或感染野生病毒后，所引起的免疫應(yīng)答不同。變異病毒的生物學(xué)意義可有：逃避自然發(fā)生的或疫苗產(chǎn)生的免疫、對(duì)藥物引起抗性、改變發(fā)病機(jī)制，甚至改變種屬和組織的嗜性。因而，病毒變異可能是病毒傳播、致病和轉(zhuǎn)歸的重要因素。

　?、貶BV的前c/c基因區(qū)變異：前C區(qū)形成一個(gè)發(fā)夾結(jié)構(gòu)(包裝信號(hào)ε干-襻結(jié)構(gòu))，是包裹前基因組RNA所必需，可能解釋密碼子28的TAG變異的極高流行率。G1 896與T1 858即是上述ε干-襻結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定堿基對(duì)，ntl 896的G變異為A使干-襻結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定。故前C/A83變異可能是HBV感染自然史的較普遍現(xiàn)象，多發(fā)生在HBe血清轉(zhuǎn)換過程中，常預(yù)示病變緩解。

　?、贖BV的C基因區(qū)段聚集變異：C基因變異的分布并非隨機(jī)，絕大部分集中在AA48-60、AA84-101和AAl47-155的13、18和9個(gè)氨基酸的3小段序列中，比其他部位有較高的替代率。

　　C基因表達(dá)區(qū)是宿主對(duì)免疫應(yīng)答的主要目標(biāo)，與病變的發(fā)生和感染肝細(xì)胞的清除相關(guān)。C基因區(qū)變異可能是HBV在其慢性感染過程中，用以逃避免疫清除的策略，使感染持續(xù)、進(jìn)而使病變加重。

　?、跦BV的C基因啟動(dòng)子變異：C基因啟動(dòng)子(cp)的變異也使HBcAg缺失，已發(fā)現(xiàn)ntl 762的A→T和ntl 764的G→A，與HBeAg(-)表現(xiàn)型和急性重型肝炎有關(guān)。

　　cp區(qū)在ntl 643-1849，結(jié)構(gòu)和功能較復(fù)雜，與X基因和C基因的前C區(qū)有部分重疊;DRl和增強(qiáng)子Ⅱ在其區(qū)域內(nèi);前C mRNA和前基因組C/P mRNA都在此處開始。cp由核心上游調(diào)節(jié)序列(CURS)和基本核心啟動(dòng)子(Bcp)兩部分構(gòu)成，Bcp是在ntl742-1849區(qū)段的108個(gè)核苷酸，所包含的DRl區(qū)和2種mRNA的起點(diǎn)區(qū)都很保守，提示這些區(qū)域的穩(wěn)定是病毒復(fù)制所必需。

　　僅感染cp變異株仍可有高滴度的HBV DNA，可與感染野生毒株者相比擬，提示這些變異并不明顯影響HBV前基因組的轉(zhuǎn)錄。

　　cp是異質(zhì)的，與HBe狀態(tài)或急性重型肝炎未必有相關(guān)的特定改變。ntl 762和ntl 764的替代偶見于急性重型肝炎，也見于慢性肝炎和其他慢性肝病，且未必是HBeAg表現(xiàn)型。

　　2.病理變化

　　(1)病毒性肝炎的基本病理變化：

　?、俑螌?shí)質(zhì)的退行性變和壞死：

　　A.肝細(xì)胞水樣變性，亦稱氣球樣變，嚴(yán)重時(shí)可類似植物細(xì)胞樣改變。

　　B.肝細(xì)胞壞死，包括凝固性壞死和溶解性壞死，前者壞死后成為嗜酸性小體。而溶解性壞死，根據(jù)其范圍和部位的不同可分為點(diǎn)狀壞死、灶性壞死、多小葉壞死、大塊壞死及亞大塊壞死;還有碎屑樣壞死和橋性壞死。

　　C.肝細(xì)胞脂肪變性。

　　D.肝細(xì)胞淤膽，毛細(xì)膽管和小膽管淤膽。

　　E.其他肝細(xì)胞退行性變還包括脂褐素沉積、嗜酸性顆粒變性、核空泡等。

　　F.小膽管上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落，排列極性紊亂，上皮細(xì)胞間可有炎細(xì)胞浸潤(rùn)，在肝細(xì)胞大片壞死時(shí)可見小膽管大量增生，膽管上皮細(xì)胞向肝細(xì)胞移行。

　　G.在肝細(xì)胞變性、壞死同時(shí)常伴有肝細(xì)胞的修復(fù)和增生，甚至形成假小葉。

　?、诟伍g質(zhì)病變和炎性浸潤(rùn)：

　　A.肝組織的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，主要為淋巴細(xì)胞、單個(gè)核細(xì)胞和漿細(xì)胞的浸潤(rùn)。還可見淋巴細(xì)胞攻擊肝細(xì)胞現(xiàn)象。肝竇庫普弗細(xì)胞常增生、活躍。

　　B.肝臟間質(zhì)增生、間隔形成及纖維化，特別是出現(xiàn)碎屑狀壞死時(shí)，纖維組織隨碎屑狀壞死之炎癥反應(yīng)伸入肝小葉。橋性壞死后常形成新的纖維隔。當(dāng)肝細(xì)胞大片壞死時(shí)，塌陷的網(wǎng)狀支架亦可轉(zhuǎn)化為膠原纖維，參與纖維隔形成。慢性肝炎時(shí)，肝臟貯脂細(xì)胞可增生并轉(zhuǎn)化為纖維細(xì)胞，有報(bào)道指出肝炎時(shí)甚至肝細(xì)胞亦可產(chǎn)生膠原纖維。

　　(2)各型病毒性肝炎的病理變化

　?、偌毙暂p型病毒性肝炎：表現(xiàn)為肝大充血，肝組織有輕度或中度炎癥浸潤(rùn)，肝實(shí)質(zhì)的病變主要是肝細(xì)胞水樣變性，伴肝細(xì)胞的嗜酸性壞死或點(diǎn)、灶狀壞死?？捎懈渭?xì)胞及毛細(xì)膽管淤膽等。

　?、诼圆《拘愿窝祝?/P>

　　A.輕度慢性肝炎。包括原CPH、CLH及輕型CAH，G1～2，S0～2。肝實(shí)質(zhì)的損害程度較輕，部分細(xì)胞水樣變性，點(diǎn)、灶狀壞死。匯管區(qū)輕度炎細(xì)胞浸潤(rùn)。部分病例有小葉周邊炎癥，可伴有輕微的碎屑狀壞死。肝小葉結(jié)構(gòu)保持完整。

　　B.中度慢性肝炎。相當(dāng)于原中型CAH，G3，S2～3。肝匯管區(qū)炎癥及肝小葉邊緣炎癥明顯。肝小葉邊緣出現(xiàn)明顯的碎屑狀壞死，為中度慢性肝炎的主要特征。肝小葉界板破壞可達(dá)到50%，纖維組織與炎細(xì)胞明顯伸入到肝小葉內(nèi)。但多數(shù)小葉結(jié)構(gòu)仍保持原有的基本輪廓。

　　C.重度慢性肝炎。相當(dāng)于原重型CAH，G4，S3～4病變更為嚴(yán)重。匯管區(qū)炎癥及纖維組織增生嚴(yán)重，并伴有重度碎屑狀壞死。

　?、壑匦透窝祝?/P>

　　A.急性重型肝炎。病理表現(xiàn)為肝細(xì)胞大灶性或亞大灶性壞死，壞死面積可達(dá)肝實(shí)質(zhì)之2/3以上。在大灶性壞死的周圍肝細(xì)胞可有重度的肝細(xì)胞水樣變性。

　　B.亞急性重型肝炎。在肝細(xì)胞新舊不同的大片壞死的基礎(chǔ)上，伴有明顯的肝細(xì)胞再生。

　　C.慢性重型肝炎。除急性或亞急性重型肝炎的病理改變外，還可見到原有的慢性肝炎所致的陳舊的纖維化，同時(shí)可以看到小葉邊緣或肝細(xì)胞結(jié)節(jié)邊緣的明顯的碎屑?jí)乃阑驑蚪訅乃馈?/P>