2012年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師手術(shù)指導：會陰切開縫合術(shù)

　　會陰切開縫合術(shù)是產(chǎn)科最常用的手術(shù)。陰道分娩時，為了避免會陰嚴重裂傷，減少會陰阻力，以利于胎兒娩出，縮短第二產(chǎn)程，預防晚期盆底松弛綜合征，多行會陰切開術(shù)，以初產(chǎn)婦為多見。常用的切開方式有會陰斜側(cè)切開及正中切開兩種。臨床上以前者為多用。 考試用書

　　【適應證】

　　1.估計會陰裂傷不可避免時，如會陰堅韌、水腫或疤痕形成，胎頭娩出前陰道流血，持續(xù)性枕后位，恥骨弓狹窄等。

　　2.初產(chǎn)婦陰道助產(chǎn)，如產(chǎn)鉗術(shù)、胎頭吸引術(shù)及足月臀位助產(chǎn)術(shù)。

　　3.第二產(chǎn)程過長、宮縮乏力、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)婦妊高征、合并心臟病等須縮短產(chǎn)程者。

　　4.巨大兒、早產(chǎn)兒，須預防顱內(nèi)出血。

　　【體位】

　　產(chǎn)婦取仰臥屈膝位或膀胱截石位。

　　【麻醉】

　　采用陰部神經(jīng)阻滯和局部浸潤麻醉。阻滯麻醉作用，包括止痛和松弛盆底肌肉。操作步驟：術(shù)者將一手中、食二指，伸入陰道內(nèi)觸及坐骨棘作指引，另一手持帶長針頭的注射器裝有0.5%～1%普魯卡因20ml，或0.5%利多卡因5～lOml.在肛門與坐骨結(jié)節(jié)之連線中點處進針，將針頭刺向坐骨棘尖端的內(nèi)側(cè)約1厘米處注射藥液1/2，再將針頭抽回至皮下，沿切開側(cè)的大小陰唇、會陰體皮下做扇型注射，可松弛盆底肌肉。對側(cè)作同樣式阻滯麻醉效果更佳。如正中切開時，則在會陰體局部行浸潤麻醉。注入藥液時應注意不可注入血管內(nèi)及直腸。

　　【手術(shù)方法及步驟】

　　(一)會陰斜側(cè)切開術(shù)，臨床上以左側(cè)斜切開為多。

　　1.切開 術(shù)者以左手中、示指伸入陰道內(nèi)，撐起左側(cè)陰道壁，右手持會陰切開剪刀或鈍頭直剪刀，一葉置于陰道內(nèi)，另葉置于陰道外，使剪刀切線與會陰后聯(lián)合中線向旁側(cè)呈45°角放好，于宮縮時，剪開會陰4～5厘米。

　　注意事項：

　　(1)切開時間應在預計胎兒娩出前5～10分鐘，不宜過早。

　　(2)剪刀應與皮膚垂直。

　　(3)如會陰高度膨隆，斜切角度宜在60度左右，否則會因角度過小，而誤傷直腸或縫合困難。

　　(4)如為手術(shù)助產(chǎn)則應在導尿術(shù)前準備就緒后切開。

　　(5)切開后應立即用紗布壓迫止血，如有小動脈出血應鉗夾結(jié)扎止血。

　　2.縫合

　　縫合前應在胎盤，胎膜完全娩出后，先檢查其他部分有無裂傷，再以有帶紗布塞人陰道內(nèi)，以免官腔血液流出影響手術(shù)。術(shù)畢取出，按層次縫合。

　　(1)縫合陰道粘膜：

　　用中、示指撐開陰道壁，暴露陰道粘膜切口頂端及整個切口，用絡制0號腸線，自切口頂端上方0.5厘米處開始，間斷或連續(xù)縫合陰道粘膜及粘膜下組織，直到處女膜環(huán)。應對齊創(chuàng)緣。

　　(2)縫合肌層(提肛肌)：

　　以同線間斷縫合肌層，達到止血和關(guān)閉死腔為目的。縫針不宜過密，肌層切口緣應對齊縫合切開之下緣肌組織往往會略向下錯開，應注意恢復解剖關(guān)系。

　　(3)縫合皮下及皮膚組織：

　　以1號絡制腸線間斷縫合皮下脂肪及皮膚。

　　注意縫針勿過密，縫線勿過緊，以免組織水腫或縫線嵌入組織內(nèi)，影響傷口愈合，或造成拆線困難。

　　(二)會陰正中切開縫合術(shù)

　　優(yōu)點是損傷組織少于斜側(cè)切開術(shù)，出血少，易縫合，愈合佳，術(shù)后疼痛較輕;缺點是如切口向下延長可能損傷肛門括約肌甚至直腸。故手術(shù)助產(chǎn)、胎兒大或接產(chǎn)技術(shù)不夠熟練者均不宜采用。

　　1.切開

　　局部浸潤麻醉后，沿會陰聯(lián)合正中點向肛門方向垂直切開，長約2～3厘米，注意不要損傷肛門括約肌。

　　2.縫合

　　(1)縫合陰道粘膜：

　　以0號絡制腸線間斷縫合陰道粘膜及粘膜下組織。切勿穿透直腸粘膜，必要時可置1指于肛門內(nèi)做指引。

　　(2)縫合皮下脂肪及皮膚：

　　以1號絡制腸線間斷縫合皮下組織及皮膚，亦可采用0號絡制腸線做皮內(nèi)連續(xù)縫合，可不拆線。

　　(三)縫合后處理

　　取出陰道內(nèi)塞紗，仔細檢查縫合處有無出血或血腫。常規(guī)肛診檢查有無腸線穿透直腸粘膜。如有，應立即拆除，重新消毒縫合。

　　【術(shù)后護理】

　　1.保持外陰清潔，術(shù)后5天內(nèi)，每次大小便后，用碘伏棉球擦洗外陰，勤更換外陰墊。

　　2.外陰傷口處水腫、疼痛明顯者，24小時內(nèi)，可用95%酒精濕敷或冷敷，24小時后可用50%硫酸鎂紗布濕熱敷，或進行超短波或紅外線照射，1次/日，每次15分鐘?？p線手術(shù)后3～5日拆線。

　　3.術(shù)后每日查看切口，若發(fā)現(xiàn)感染，應立即拆線，徹底清創(chuàng)，引流，換藥。

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