2013內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：如何治療糖尿病酮癥酸中毒

      2012年衛(wèi)生資格考試已于5月27日?qǐng)A滿結(jié)束，成績(jī)查詢時(shí)間預(yù)計(jì)在7月下旬，球醫(yī)學(xué)網(wǎng)會(huì)在第一時(shí)間開(kāi)放衛(wèi)生資格考試成績(jī)查詢?nèi)肟?，?qǐng)廣大考生及時(shí)關(guān)注。網(wǎng)校老師整理出2013內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)資料：如何治療糖尿病酮癥酸中毒。

　　一、補(bǔ)液 診斷明確后應(yīng)盡早有效的糾正脫水，在1-2小時(shí)內(nèi)輸入1升液體，以后的3小時(shí)內(nèi)再補(bǔ)充1升，直到糾正脫水和維持循環(huán)的腎功能，減輕高血糖和酮癥酸中毒。一般脫水量約為體重的10%左右。補(bǔ)液后能保持尿量在每分鐘2ml以上為宜，對(duì)合并心臟病者適當(dāng)減少補(bǔ)液量和速度。開(kāi)始時(shí)可以輸入生理鹽水，血糖降至11.1-16.6mmol/L(200-300mg/dL)時(shí)可以給5%葡萄糖液，血糖低于11.1mmol/L(200mg/dL)可以給10%葡萄糖液。為了避免腦水腫，不宜輸入過(guò)多鈉鹽、低張液體和使血糖下降過(guò)速。

　　二、胰島素 對(duì)嚴(yán)重患者，可以持續(xù)靜脈滴注普通胰島素，4-8 u/h即可以有效的抑制酮體生成和糖原異生，恢復(fù)三羧酸循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)。劑量過(guò)大，超過(guò)受體限度則不會(huì)取得更快療效，而且早期治療的目的是消滅聚集的酮體，血糖下降過(guò)快除誘發(fā)腦水腫和低鉀血癥(均可導(dǎo)致死亡)外，并無(wú)優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已不再采用大劑量胰島素 治療。由于患者明顯脫水，循環(huán)不良，吸收量難以控制，皮下注射易發(fā)生劑量積累，引起低血糖。為了便于調(diào)整，不能用長(zhǎng)效胰島素。

　　三、糾正電解紊亂 雖然入院時(shí)血鉀多正?；蚱?，但在開(kāi)始治療1-4小時(shí)后逐漸下降，應(yīng)及時(shí)在補(bǔ)液中加入氯化鉀或酸鉀緩沖液30-60mmol。并經(jīng)常以血鉀測(cè)定和心電圖檢查監(jiān)測(cè)，調(diào)整劑量。腎功不全，尿量少者不宜大劑量補(bǔ)鉀。并應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正鈉、氯平衡。

　　四、糾正酸鹼平衡失調(diào) 一般可不使用藥物，因①酮體為有機(jī)酸，可以經(jīng)代謝而消失。②由于CO2比HCO4-易于通過(guò)細(xì)胞膜和血腦屏障，故輸入碳酸氫鈉后，細(xì)胞內(nèi)和顱內(nèi)PH將進(jìn)一步下降。③血PH升高，血紅蛋白對(duì)氧的親合力顯著升高，加重組織缺氧。④增加腦水腫的發(fā)生。故僅在動(dòng)脈血PH<7.1時(shí)，即酸中毒直接危及生命時(shí)，可酌情給予5%碳酸氫鈉液，血PH值≥7.2即應(yīng)停止。禁用乳酸鈉。

表7－3－1　糖尿病昏迷鑒別診斷表

　　五、治療誘因

　　六、人工胰島治療 利用靈敏的感受血糖濃度的傳感器，經(jīng)計(jì)算機(jī)的信息處理，根據(jù)血糖濃度變化的趨勢(shì)，經(jīng)驅(qū)動(dòng)裝置向體內(nèi)注射胰島素和/或葡萄糖液，代替胰島以維持體內(nèi)血糖平衡的設(shè)備稱為人工胰島。它可以根據(jù)血糖變化趨勢(shì)進(jìn)行瞬間到瞬間的二維性調(diào)整胰島素劑量，必要時(shí)可以自動(dòng)輸入葡萄糖，故安全可靠;能有效的降低死亡率。

　　七、其他 如血漿置換、血液透析等，僅限于嚴(yán)重病人，尤其伴較嚴(yán)重腎功衰竭者。

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