2013內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：非酮癥高滲性糖尿病昏迷

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　　非酮癥高滲性糖尿病昏迷臨床特征為嚴(yán)重高血糖，血漿高滲透壓，脫水，伴意識(shí)障礙或昏迷。較少見，多發(fā)生于老年糖尿病患者和以往無糖尿病史或僅輕度糖尿病不需胰島素治療者，經(jīng)常伴有腎功不全。

　　【發(fā)病機(jī)制】

　　老年原有腦血管疾病和腎功能異常者，易發(fā)生口渴中樞功能障礙(高滲狀態(tài)和嚴(yán)重高血糖也影響下丘腦口渴中樞的功能)，腎臟調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和排糖功能不全，引起脫水，嚴(yán)重高血糖，部分病人有高血鈉和氮質(zhì)血癥。

　　【誘發(fā)因素】

　　感染、嚴(yán)重?zé)齻?、血液透析、腹腔透析、和使用靜脈高營養(yǎng)、利尿劑、腎上腺皮質(zhì)激素制劑等。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　早期出現(xiàn)煩渴、多尿、乏力、頭昏、食欲不振、惡心嘔吐等。漸漸發(fā)展成為嚴(yán)重脫水，四肢肌肉抽動(dòng)、神志恍惚，定向障礙，煩躁或淡漠乃至昏迷。查體發(fā)現(xiàn)皮膚干燥，彈性降低，舌干、眼球凹陷，血壓下降甚至休克。呼吸淺，心率快。神經(jīng)系統(tǒng)體征多種多樣，除昏迷外可以出現(xiàn)癲癇樣大發(fā)作、輕偏癱、失語、自發(fā)性肌肉收縮、偏盲、眼球震顫、視覺障礙、病理反射陽性、中樞性體溫升高等。

　　【診斷】

　　血糖顯著升高，多超過33.3mmol/L(600mg/dL)，甚至高達(dá)83.3-266.6mmol/L(1500-4800mg/dL)，由于脫水及腎功障礙，腎糖閾升高，使血滲透壓超過320mmol/L(正常值280-300mmol/L)，可以用滲透壓計(jì)直接測(cè)定，也可以由下列公式估算。

　　血漿滲透壓(mmol/L)=2×(鈉+鉀)(mmol/L)+血糖(mmol/L)+血脲氮(mmol/L)或

　　血漿滲透壓(mmol/L)=2×(鉀+鈉)mEd/L+血糖(mg/dL)/18+血脲氮(mg/dL)/2.8

　　由于嚴(yán)重脫水和細(xì)胞內(nèi)液外逸，可使血鉀、鈉濃度正常和偏高，但機(jī)體內(nèi)鉀、鈉總量均顯著丟失，如機(jī)體缺鉀可達(dá)40-100mmol。

　　多伴有代謝性酸中毒，血漿陰離子較正常約增高一倍。

　　【鑒別診斷】

　　其它原因所致的高滲狀態(tài)，如透析療法、脫水治療、大劑量皮質(zhì)激素治療等均可導(dǎo)致高滲狀態(tài)。因意識(shí)障礙就診者易誤診為腦血管意外而延誤治療。腦血管意外常用藥物多對(duì)本病有害，例如甘露醇、高滲糖、皮質(zhì)固醇等均加重高滲狀態(tài);苯妥英鈉不能制止高滲狀態(tài)所致的抽搐和癲癇發(fā)作，而且能抑制胰島素分泌，使高血糖進(jìn)一步惡化。所以鑒別診斷很重要。治療

　　一、迅速大量補(bǔ)液　根據(jù)失水量，要求補(bǔ)液約100ml/kg體重，總量的1/3應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)輸入，其余應(yīng)在12-24小時(shí)內(nèi)輸完，可以按中心靜脈壓、紅細(xì)胞壓積、平均每分鐘尿量確定補(bǔ)液量和速度。以輸入生理鹽水和5%葡萄糖液為主，輸入過量的低滲液(0.45%氯化鈉液及2.53%葡萄糖液)有誘發(fā)腦水腫、低血容量休克和溶血危險(xiǎn)，必須慎用。合并心臟病者酌情減量。

　　二、胰島素治療 對(duì)胰島素多較敏感，以每小時(shí)4-8u速度持續(xù)靜滴，使血糖緩慢下降，血糖下降過快有引起腦水腫的危險(xiǎn)。由于血容量不足，周圍循環(huán)不良，皮下注射胰島素時(shí)不能穩(wěn)定的維持血中胰島有效濃度，而且循環(huán)恢復(fù)后，大量胰島素進(jìn)入血內(nèi)，將引起低血糖。

　　三、維持電解質(zhì)平衡 及時(shí)補(bǔ)鉀、即應(yīng)足量又要防止高鉀血癥，以血鉀測(cè)定和心電圖檢查進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)腎功障礙和尿少者尤應(yīng)注意。

　　四、治療誘因 抗感染治療，停用一切引起高滲狀態(tài)的藥物。

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