2013婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：四診要點(diǎn)

　　婦科疾病的四診要點(diǎn)，在對(duì)全身癥狀了解的同時(shí)，著重闡述經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)方面的診察方法。在臨床上必須四診合參，不可偏廢。

　　一、望診

　　根據(jù)婦科的特點(diǎn)，望診時(shí)除觀察患者的神志、形態(tài)、面色、唇色、舌質(zhì)、舌苔外，應(yīng)注意觀察月經(jīng)、帶下和惡露的量、色、質(zhì)的變化。

　　1.望月經(jīng)經(jīng)量過多，多屬血熱或氣虛;經(jīng)量過少，多屬血虛、腎虛或寒凝血滯;經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，多屬氣郁、腎虛。經(jīng)色紫紅或鮮紅，多屬血熱;經(jīng)色淡紅，多屬氣虛、血虛;經(jīng)色紫黯，多屬瘀滯。經(jīng)質(zhì)稠粘，多屆瘀、熱;經(jīng)質(zhì)稀薄，多屬虛、寒;夾紫黯血塊者，多屬血瘀。

　　2.望帶下帶下量多，是屬病態(tài)，或因濕熱較重，或由脾虛、腎虛，臨證必當(dāng)詳辨。帶下色白，多屬脾虛、腎虛;帶下色黃，多屬濕熱或濕毒;帶下色赤或赤白相兼，多屬血熱或邪毒;帶質(zhì)清稀，多屬脾虛、腎虛;帶質(zhì)稠粘，多屬濕熱蘊(yùn)結(jié)。

　　3.望惡露惡器量多，色淡，質(zhì)稀者，多為氣虛;色鮮紅或紫紅，稠粘者，多屬血熱;色紫黑有塊者，多為血瘀。

　　二、聞診

　　聞診包括耳聽聲音、鼻嗅氣味兩個(gè)方面。

　　1.如語(yǔ)音低微者，多屬中氣不足;寡歡少語(yǔ)，時(shí)欲太息，多屬肝氣郁結(jié);聲高氣粗，甚或語(yǔ)無(wú)倫次者，多屬實(shí)證、熱證;噯氣頻作，或惡心嘔吐者，多屬胃氣上逆、脾胃不和;喘咳氣急者，多屬飲停心下，或肺氣失宣。

　　2.鼻嗅氣味了解病體及病室氣味，以辨陰陽(yáng)、寒熱。在婦科主要是了解月經(jīng)、帶下、惡露等氣味。若氣味腥臭，多屬寒濕;氣味臭穢，多屬血熱或濕熱蘊(yùn)結(jié);氣味惡臭難聞?wù)?，多屬邪毒壅盛，或瘀濁敗膿等病變，為臨床險(xiǎn)癥。

　　三、問診

　　問診是診察疾病的重要方法之一，通過問診可以了解患者的起居、飲食、特殊的生活習(xí)慣等，同時(shí)了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀及其他與疾病有關(guān)情況，為診斷提供重要依據(jù)。在婦科疾病的診察中，要熟練掌握與婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關(guān)的問診內(nèi)容。

　　1.年齡不同年齡的婦女，由于生理上的差異，表現(xiàn)在病理上各有特點(diǎn)，因此在治療中也各有側(cè)重。一般來說，青春期常因腎氣未充，易導(dǎo)致月經(jīng)疾患。中年婦女由于胎產(chǎn)、哺乳，數(shù)傷于血，肝腎失養(yǎng)，常出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、胎前產(chǎn)后諸病。老年婦女脾腎虛衰，易發(fā)生經(jīng)斷前后諸證、惡性腫瘤等。

　　2.主訴主訴應(yīng)該包括兩個(gè)要素，即主要病癥性質(zhì)和發(fā)生時(shí)間。主訴在問診時(shí)必須首先詢問清楚，在具體書寫時(shí)要求文字簡(jiǎn)練、精確。主訴為婦科的其他問診內(nèi)容提供了線索，在疾病的診斷上有重要價(jià)值。

　　3.現(xiàn)病史包括發(fā)病原因或誘因，起病緩急，開始有哪些癥狀，治療經(jīng)過與效果，現(xiàn)在有何癥狀等。

　　4.月經(jīng)史了解月經(jīng)初潮年齡，末次月經(jīng)日期，末次前月經(jīng)日期，月經(jīng)周期，經(jīng)行天數(shù)，經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)的變化，經(jīng)期前后的癥狀，現(xiàn)在或經(jīng)斷前后的情況。常用14橫線上4至5橫線下28至30表示初潮年齡、周期、經(jīng)期。經(jīng)期提前，多屬血熱或氣虛;經(jīng)期錯(cuò)后，多屬血虛或寒凝;經(jīng)期或先或后，多屬肝郁或腎虛。月經(jīng)持續(xù)超過7天以上者，屬月經(jīng)過多或經(jīng)期延長(zhǎng);不足2天者，為月經(jīng)過少。育齡婦女突然停經(jīng)，應(yīng)注意是否妊娠。若經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛拒按，多屬實(shí)證;經(jīng)后腰酸腹痛，按之痛減，多屬虛證。脹甚于痛者，多屬氣滯;痛甚于脹者，多屬血瘀。小腹冷痛喜按，得溫痛減，多屬虛寒;小腹冷痛拒按，得溫痛減，多屬寒實(shí)。

　　5.帶下詢問帶下的量、色、質(zhì)、氣味等情況，也須結(jié)合望診、聞診進(jìn)行辨證。若帶下量明顯增多，色白清稀，氣味腥臭者，多屬虛證、寒證;色黃或赤，稠粘臭穢者，多屬熱證、實(shí)證。同時(shí)還應(yīng)注意陰部有無(wú)墜、脹、癢、痛等情況。

　　6.婚產(chǎn)史問結(jié)婚年齡，配偶健康情況，孕產(chǎn)次數(shù)，有無(wú)墮胎、小產(chǎn)、難產(chǎn)、死胎、葡萄胎、胎前產(chǎn)后諸病，以及避孕措施等。

　　7.既往史目的在于了解過去病史與現(xiàn)在婦科疾病的關(guān)系。既往慢性腎病史，懷孕后可能浮腫較重;既往高血壓史，懷孕末期患子暈、子癇機(jī)會(huì)多，而且病情較重，應(yīng)予重視。

　　嚴(yán)重貧血、心力衰竭、藥物中毒、嚴(yán)重感染等，常可導(dǎo)致死胎、墮胎、小產(chǎn);結(jié)核病、反復(fù)刮宮，?？蓪?dǎo)致閉經(jīng)。

　　8.家族史著重了解有無(wú)遺傳性疾病、腫瘤病史等。另外，肝炎、肺結(jié)核也有一定家族性，與生活上的經(jīng)常接觸有關(guān)。

　　9.個(gè)人生活史包括職業(yè)，工作環(huán)境，生活習(xí)慣，嗜好，家庭情況等。如久居濕地，或在陰濕地區(qū)工作，常為寒濕所侵;偏嗜辛辣，易致血熱;家庭不睦，常使肝氣郁結(jié);經(jīng)期、產(chǎn)后不禁房事，易致腎氣虧損，或感染邪毒。孕前酗酒可引起胎兒“酒精中毒綜合征”，孕后大量吸煙可致流產(chǎn)、死胎、畸胎、低體重兒及胎兒宮內(nèi)窒息等 .

　　四、切診

　　切診包括切脈與按察胸腹、四肢兩個(gè)部分。

　　1.脈診婦科疾病寒、熱、虛、實(shí)的辨證，其脈診與其他科相同。這里僅就經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的常見脈象闡述如下。

　　(1)月經(jīng)脈

　　月經(jīng)常脈月經(jīng)將至，或正值月經(jīng)來潮期間，脈多滑利。

　　月經(jīng)病脈月經(jīng)病脈主要有虛、實(shí)、寒、熱四個(gè)方面。脈緩弱者，多屬氣虛;脈細(xì)而無(wú)力或細(xì)弱者，多屬血虛;脈沉細(xì)者，多屬腎氣虛;脈細(xì)數(shù)者，多屬腎陰虛，或虛熱;脈沉細(xì)而遲或沉弱者，多屬腎陽(yáng)虛。脈弦者，多屬氣滯、肝郁;脈澀而有力或滑者，多屬血瘀：滑而有力者，多屬痰濕與血搏結(jié)。脈沉緊者，多屬血寒;脈沉遲無(wú)力者，多屬虛寒;脈沉緊或濡緩者，多屬寒濕凝滯。脈滑數(shù)、洪數(shù)者，多屬血熱;脈細(xì)數(shù)者，多屬虛熱;脈弦數(shù)有力者，多屬肝郁化熱。

　　(2)帶下脈帶下量多本屬病態(tài)，所以帶下只有病脈。脈緩滑者，多屬脾虛濕盛;脈沉弱者，多屬腎氣虛損;脈滑數(shù)或弦數(shù)者，多見濕熱;脈沉緊或濡緩，多見寒濕。

　　(3)妊娠脈

　　妊娠常脈妊娠3月后，六脈多平和而滑利，按之不絕，尺脈尤甚。

　　妊娠病脈若妊娠脈現(xiàn)沉細(xì)而澀，或兩尺弱甚，多屬腎氣虛衰，沖任不足，易致胎動(dòng)不安、墮胎等。若妊娠末期脈弦而勁急，或弦細(xì)而數(shù)，多屬肝陰不足，肝陽(yáng)偏亢，易致妊娠眩暈、妊娠癇證。

　　(4)臨產(chǎn)脈又稱離經(jīng)脈。《脈經(jīng)》稱“懷妊離經(jīng)，其脈浮?！薄秼D人大全良方》說：“沉細(xì)而滑亦同名”?！蹲C治準(zhǔn)繩》說：“診其尺脈轉(zhuǎn)急，如切繩轉(zhuǎn)珠者，即產(chǎn)也。”《薛氏醫(yī)案》說：“試捏產(chǎn)母手中指，中節(jié)或本節(jié)跳動(dòng)，方與臨盆即產(chǎn)矣，”后世多有相同或相近之論：一般來說，離經(jīng)脈是六脈浮大而滑，即產(chǎn)時(shí)則尺脈轉(zhuǎn)急，如切繩轉(zhuǎn)珠，同時(shí)中指本節(jié)、中節(jié)甚至末端指?jìng)?cè)動(dòng)脈搏動(dòng)。

　　(5)產(chǎn)后脈

　　產(chǎn)后常脈產(chǎn)后沖任氣血多虛，故脈多見虛緩和平。

　　產(chǎn)后病脈若脈浮滑而數(shù)，多屬陰血未復(fù)，虛陽(yáng)上泛，或外感實(shí)邪。脈沉細(xì)澀弱者，多屬血脫虛損諸證。

　　2.按診婦產(chǎn)科疾病的按診，主要是按察腹部、四肢。

　　凡痛經(jīng)、經(jīng)閉、癥瘕等病，臨證應(yīng)按察小腹，以辨證之虛實(shí)，以明結(jié)塊之有無(wú)，并審孕病之區(qū)別。若婦女經(jīng)行之際，小腹疼痛拒按，多屬于實(shí);隱痛而喜按，多屬于虛;診四肢不溫，小腹疼痛，喜熱喜按，多屬虛寒。若察得小腹內(nèi)有結(jié)塊，則為癌瘕之病，其結(jié)塊堅(jiān)硬，推之不動(dòng)，按之痛甚者，為血瘀;其結(jié)塊不硬、推之可移，按之可散者，為氣滯。

　　若診四肢冷涼，多為陽(yáng)虛、氣虛之征;若手足心熱，則屬陰虛內(nèi)熱之象。妊娠腫脹者，臨診常按下肢。若按脛凹陷明顯，甚或沒指者，多屬水盛腫張;按之壓痕不顯，隨手而起者，屬氣盛腫脹。

　　有時(shí)為了進(jìn)一步明確診斷，尚須進(jìn)行婦科檢查及輔助檢查。凡孕婦產(chǎn)前檢查，應(yīng)按察腹部。

　　總之，臨床上宜四診合參，抓住主癥，分析病變所在，才能作出正確的診斷。

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