2013內(nèi)科主治醫(yī)師考試知識點：二尖瓣關(guān)閉不全

更新時間：2012-09-14 10:14:15 來源：|0

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　　一、病因

　　1.慢性二尖瓣關(guān)閉不全的常見病因

　　(1)風(fēng)濕性心臟?。涸谖覈鵀樽畛Ｒ姴∫?，男性多見。常伴有二尖瓣狹窄和主動脈瓣損害。

　　(2)二尖瓣脫垂：部分為其他遺傳性結(jié)締組織病(如馬方綜合征)的表現(xiàn)之一。

　　(3)冠心?。河捎谧笫胰轭^肌或基底的左室心肌慢性缺血或梗死后纖維化，致乳頭肌功能失常。

　　(4)腱索斷裂：多數(shù)原因不明(特發(fā)性)，偶可繼發(fā)于二尖瓣脫垂，后葉腱索受累較多見。

　　(5)二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化：為老年退行性改變。

　　(6)感染性心內(nèi)膜炎：贅生物破壞瓣葉邊緣、瓣葉穿孔或炎癥愈合后瓣葉攣縮畸形。

　　(7)左室顯著擴(kuò)大：瓣環(huán)擴(kuò)張和乳頭肌側(cè)移所致。

　　(8)其他少見原因：先天性畸形、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肥厚型梗阻性心肌病、心內(nèi)膜心肌纖維化和左房粘液瘤等。

　　2.急性二尖瓣關(guān)閉不全的常見病因

　　(1)腱索斷裂。

　　(2)感染性心內(nèi)膜炎：損害瓣葉或?qū)е码焖鲾嗔选?/P>

　　(3)急性心肌梗死：致乳頭肌急性缺血、梗死或斷裂。

　　(4)創(chuàng)傷使二尖瓣葉破損。

　　(5)人工瓣膜開裂。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀

　　(1)急性二尖瓣關(guān)閉不全：輕度二尖瓣反流僅有輕微勞力性呼吸困難。嚴(yán)重反流(如乳頭肌破裂)迅速出現(xiàn)急性左心衰竭，甚至發(fā)生急性肺水腫或心源性休克。

　　(2)慢性二尖瓣關(guān)閉不全：輕度關(guān)閉不全者可以終生無癥狀。嚴(yán)重者出現(xiàn)心臟排血量減少癥狀如疲乏無力;晚期出現(xiàn)肺淤血癥狀如呼吸困難。

　?、亠L(fēng)濕性心臟病：無癥狀期遠(yuǎn)較二尖瓣狹窄者長。一旦出現(xiàn)明顯癥狀時，多已有不可逆的心功能損害。急性肺水腫和咯血較二尖瓣狹窄少見。

　?、诙獍昝摯梗阂话愣獍觋P(guān)閉不全程度較輕，多數(shù)無癥狀，或僅有胸痛、心悸、乏力、頭昏、體位性暈厥和焦慮等，嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全晚期出現(xiàn)左心衰竭。

　　2.體征

　　(1)急性二尖瓣關(guān)閉不全：心尖搏動為高動力型。P2亢進(jìn)，心尖部常有第四心音，心尖區(qū)反流性雜音于第二心音前終止而非全收縮期，呈遞減型和低調(diào)，不如慢性者響。反流嚴(yán)重時心尖部亦可出現(xiàn)第三心音和短促舒張期隆隆樣雜音。

　　(2)慢性二尖瓣關(guān)閉不全

　?、傩募獠珓樱撼矢邉恿π停笫以龃髸r向左下移位。

　　②心音：風(fēng)濕性心臟病重度關(guān)閉不全的第一心音常減弱，第二心音明顯分裂(通常分裂)，嚴(yán)重返流時心尖部可聞及第三心音。二尖瓣脫垂者有收縮中期喀喇音。

　?、坌呐K雜音：風(fēng)濕性心臟病者有全收縮期高調(diào)的吹風(fēng)樣一貫型雜音，在心尖區(qū)最響，可伴震顫;雜音一般向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。后葉關(guān)閉不全時，雜音向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)。二尖瓣脫垂為喀喇音后的收縮晚期雜音。冠心病乳頭肌功能失常所致為收縮早、中、晚或全收縮期雜音。腱索斷裂時，雜音似海鷗鳴或呈樂音性。反流嚴(yán)重者，心尖部可聞緊隨第三心音后的短促舒張期隆隆樣雜音。

　　三、X線和超聲心動圖、心電圖檢查

　　二維及M型超聲不能夠確定二尖瓣關(guān)閉不全。但二維超聲可以顯示二尖瓣瓣尖對合不良、瓣葉病變形態(tài)學(xué)特征、心腔大小、心臟功能情況。經(jīng)食管超聲較經(jīng)胸部超聲更為準(zhǔn)確。脈沖式多普勒和彩色多普勒血流顯像診斷二尖瓣關(guān)閉不全的敏感性達(dá)100%，且可半定量返流程度。

　　3.心電圖

　　急性二尖瓣關(guān)閉不全者心電圖基本正常，常伴有竇性心動過速。慢性者表現(xiàn)為左心房肥大，左心室肥厚伴勞損，少數(shù)有右心室肥大及心房顫動。

　　四、并發(fā)癥

　　(1)心房顫動，可見于3/4的慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全者。

　　(2)感染性心內(nèi)膜炎較二尖瓣狹窄者常見。

　　(3)體循環(huán)栓塞見于左房擴(kuò)大、慢性心房顫動，但較二尖瓣狹窄者少見。

　　(4)心力衰竭在急性患者早期出現(xiàn)，慢性患者僅在晚期發(fā)生。

　　(5)二尖瓣脫垂的并發(fā)癥除上述并發(fā)癥外，還包括猝死。

　　五、治療

　　(1)急性二尖瓣關(guān)閉不全：治療的目的是降低肺靜脈壓，增加心排血量及糾正病因。

　?、賰?nèi)科治療：一般為術(shù)前過渡措施，主要目的控制心力衰竭?？梢允褂醚軘U(kuò)張劑和利尿劑。

　?、谕饪浦委煟簽楦敬胧?，視病因、病變性質(zhì)、返流程度和對藥物的治療的反應(yīng)，采取緊急、擇期或選擇性手術(shù)(人工瓣膜置換術(shù)或整復(fù)術(shù))。

　　(2)慢性二尖瓣關(guān)閉不全

　?、賰?nèi)科治療：a.預(yù)防風(fēng)濕活動及感染性心內(nèi)膜炎;b.無癥狀者不需要特殊治療;c.心房顫動處理同二尖瓣狹窄;d.心力衰竭者限制鹽攝入，使用利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑、洋地黃等。

　　②外科治療：a.人工瓣膜置換術(shù)：為主要手術(shù)方法。目前趨向于較早期考慮手術(shù)。b.瓣膜修補(bǔ)術(shù)：適應(yīng)證為：非風(fēng)濕性、非感染性和非缺血性病因者，如二尖瓣脫垂、腱索斷裂和瓣環(huán)擴(kuò)張而腱索無嚴(yán)重增厚等。與換瓣相比，較早期和較晚期均可考慮手術(shù)，但LVEF<0.15～0.20時，則為禁忌。

　　例：.在發(fā)達(dá)國家，慢性二尖瓣關(guān)閉不全的最常見病因是

　　A.風(fēng)濕性心臟病

　　B.結(jié)締組織病

　　C.二尖瓣粘液樣變性

　　D.感染性心內(nèi)膜炎

　　E.二尖瓣先天異常

　　答案：C

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