臨床醫(yī)師實(shí)踐技能復(fù)習(xí)資料-高血壓病病例分析

　   高血壓病病例分析

　　一、概述

　　1.概念

　　結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及多個(gè)臟器，以肺部受累形成肺結(jié)核最為常見(jiàn)。

　　痰中帶菌者稱(chēng)為傳染性肺結(jié)核，傳染性肺結(jié)核病人排菌是結(jié)核傳播的主要來(lái)源，主要為病人與健康人之間經(jīng)飛沫傳播。人體感染結(jié)核桿菌后不一定發(fā)病，當(dāng)?shù)挚沽档蜁r(shí)，才會(huì)引起發(fā)病。

　　其病理變化為滲出型、增生型、干酪樣壞死三種類(lèi)型。三種病變可以相互轉(zhuǎn)化、交錯(cuò)存在，很少單一病變獨(dú)立存在，而是以某一種改變?yōu)橹鳌?/P>

　　2.結(jié)核病分型

　?、裥停涸l(fā)型肺結(jié)核，多見(jiàn)于兒童，典型病變包括肺部原發(fā)灶，引流淋巴管和肺門(mén)淋巴結(jié)的結(jié)核性炎癥，三者聯(lián)合稱(chēng)為原發(fā)綜合征。多數(shù)原發(fā)綜合征臨床癥狀輕微，不治自愈，很少排菌。

　　Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核，兒童多來(lái)源于原發(fā)性肺結(jié)核;成人多由原發(fā)感染灶中的結(jié)核菌破潰進(jìn)入血行引起。本型肺結(jié)核發(fā)生于免疫力極度低下者。

　?、笮停豪^發(fā)型肺結(jié)核，為成人與繼發(fā)性肺結(jié)核最常見(jiàn)類(lèi)型。好發(fā)于兩肺上葉尖后段或下葉尖段，病灶趨于局限，易于有干酪壞死和空洞形成，排菌較多。

　?、粜停航Y(jié)核性胸膜炎：常見(jiàn)胸腔積液，為滲出液，草綠色，淋巴細(xì)胞為主，ADA明顯升高。

　　V型：其他肺外結(jié)核。

　　二、診斷要點(diǎn)

　　1.全身癥狀：發(fā)熱，多數(shù)為長(zhǎng)期低熱，，可伴有倦怠、乏力、夜間盜汗、食欲減退、體重減輕、婦女月經(jīng)不調(diào)、易激惹、心悸、面頰潮紅等。

　　2.呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。

　　3.體征：

　　病灶以滲出型病變?yōu)橹鞯姆螌?shí)變且范圍較廣或干酪性肺炎時(shí)，叩診濁音，聽(tīng)診聞及支氣管呼吸音和細(xì)濕?音。

　　繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，故聽(tīng)診于肩胛間區(qū)聞及細(xì)濕?音，有極大提示診斷價(jià)值。

　　空洞性病變位置淺表而引流支氣管通暢時(shí)有支氣管呼吸音或伴濕?音;巨大空洞可出現(xiàn)帶金屬調(diào)的空甕音。

　　慢性纖維空洞性肺結(jié)核的體征有患側(cè)胸廓塌陷、氣管和縱隔間向患側(cè)移位、叩診音濁、聽(tīng)診呼吸音降低或聞及濕?音，以及肺氣腫征象。

　　支氣管結(jié)核有局限性哮鳴音，特別是于呼氣或咳嗽末。

　　4.實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

　　1)病原學(xué)檢查

　　①痰涂片抗酸染色直接鏡檢有助于診斷

　?、谔蹬囵B(yǎng)具有較高的敏感性和特異性

　?、劢Y(jié)核菌抗原和抗體檢測(cè)

　　2)影像學(xué)檢查

　　①X線胸片

　?、谛夭緾T

　　3)結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)

　　將PPD(結(jié)素純蛋白衍生物)5U(0.1m1)注入左前臂內(nèi)側(cè)上中三分之一交界處皮內(nèi)，使局部形成皮丘。48～96小時(shí)(一般為72小時(shí))觀察局部硬結(jié)大小，判斷標(biāo)準(zhǔn)為：硬結(jié)直徑<5mm陰性反應(yīng)，5～10mm一般陽(yáng)性反應(yīng)，10～19mm中度陽(yáng)性反應(yīng)，≥20mm或不足20mm但有水皰或壞死為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。

　　陽(yáng)性反應(yīng)表示感染，在3歲以下嬰幼兒按活動(dòng)性結(jié)核病論;成人強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)提示活動(dòng)性結(jié)核病可能，應(yīng)進(jìn)一步檢查;陰性反應(yīng)特別是較高濃度試驗(yàn)仍陰性則可排除結(jié)核病;菌陰肺結(jié)核診斷除典型X線征象外，必須輔以結(jié)素陽(yáng)性以佐證。

　　4)纖維支氣管鏡檢查

　　三、鑒別診斷

　　1.肺癌

　　中心型肺癌與肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核相似，周?chē)头伟┬枧c結(jié)核球鑒別。肺癌多見(jiàn)40歲以上男性嗜煙者，多有刺激性咳嗽、間斷血痰;周?chē)头伟┎≡钸吘壡宄?，有切跡和毛刺。結(jié)核灶常有鈣化，周?chē)捎行l(wèi)星灶。結(jié)核菌素試驗(yàn)癌腫多陰性，結(jié)核病多陽(yáng)性;癌胚抗原腫瘤時(shí)增高。痰結(jié)核桿菌、細(xì)胞學(xué)檢查、胸部CT檢查與纖支鏡檢有助于鑒別。

　　2.肺炎

　　細(xì)菌性肺炎需與干酪性肺炎鑒別，支原體肺炎和過(guò)敏性肺炎需與浸潤(rùn)型肺結(jié)核早期鑒別。細(xì)菌性肺炎起病急，除高熱、寒戰(zhàn)外，唇有皰疹，咳鐵銹色痰，痰結(jié)核桿菌陰性，敏感抗生素治療有效。支原體肺炎咳嗽劇烈，紅霉素或四環(huán)素族治療有效。

　　過(guò)敏性肺炎肺內(nèi)陰影游走，血嗜酸粒細(xì)胞增多，糖皮質(zhì)激素治療有效。

　　3.肺膿腫

　　需與空洞型肺結(jié)核鑒別，前者有誤吸史，起病急，高熱、咳大量膿臭痰，空洞多見(jiàn)于肺下葉，膿腫周?chē)难装Y浸潤(rùn)較嚴(yán)重，空洞內(nèi)常有液平面。痰結(jié)核桿菌陰性，抗生素治療有效。

　　4.支氣管擴(kuò)張癥

　　需與慢性纖維空洞型肺結(jié)核鑒別，前者有慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復(fù)咯血史，X線胸片或無(wú)異常或肺紋理增粗、呈卷發(fā)樣陰影，痰結(jié)核桿菌陰性，胸部CT有助診斷，必要時(shí)支氣管造影可以確定。

　　5.其他發(fā)熱性疾病

　　如傷寒、敗血癥、白血病與急性粟粒性肺結(jié)核鑒別。

　　淋巴瘤與結(jié)節(jié)病因肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大需與肺門(mén)或氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。

　　四、進(jìn)一步檢查

　　1.血常規(guī)

　　2.痰涂片、痰培養(yǎng)

　　3.結(jié)核菌素試驗(yàn)

　　4.X線胸片

　　5.結(jié)核抗原，抗體檢查

　　6.血沉

　　7.胸部CT

　　8.其他：纖維支氣管鏡、腫瘤標(biāo)記物，痰找腫瘤細(xì)胞等。

　　五、治療原則

　　1.抗結(jié)核化學(xué)治療

　　最為重要。堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程使用敏感藥物的原則。臨床上有結(jié)核中毒癥狀、痰菌陽(yáng)性、X線胸片上凡滲出型和滲出增生型病灶、干酪型肺炎、干酪灶和空洞(凈化空洞除外)都是活動(dòng)性的征象，具有化療的指證。

　　2.對(duì)癥治療

　　對(duì)有嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀高熱時(shí)可酌情，適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。對(duì)于咯血應(yīng)針對(duì)不同血量進(jìn)行積極處理。