骨外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：脊髓損傷早期治療

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　　脊柱損傷的早期救治包括現(xiàn)場救護(hù)、急診救治、早期?？浦委煹?。早期救治措施的正確與否直接影響患者的生命安全和脊柱脊髓功能的恢復(fù)。

　　一、事故現(xiàn)場處理：

　　對各種創(chuàng)傷患者進(jìn)行早期評估應(yīng)從受傷現(xiàn)場即開始進(jìn)行。意識減退或昏迷患者往往不能訴說疼痛。對任何有顱腦損傷、嚴(yán)重面部或頭皮裂傷、多發(fā)傷的患者都要懷疑有脊柱損傷的可能，通過有序的救助和轉(zhuǎn)運，減少對神經(jīng)組織進(jìn)一步損傷。

　　不論現(xiàn)場患者的體位如何，搬運時都應(yīng)使患者脊柱處于沿軀體長軸的中立位。搬動病人前，最重要的事就是固定患者受傷的頸椎或胸腰椎。用硬板搬運，頸椎用支具固定，移動病人要用滾板或設(shè)法使軀干各部位保持在同一平面，避免扭曲和頭尾端牽拉。以防骨折處因搬動而產(chǎn)生過大的異?；顒樱鸺顾枥^發(fā)損傷(通過直接脊髓牽拉、挫傷或刺激供應(yīng)脊髓的血管引起痙攣致傷)。

　　遵循ABC搶救原則，即維持呼吸道通暢、恢復(fù)通氣、維持血循環(huán)穩(wěn)定。要區(qū)別神經(jīng)性休克和失血引起的低血容量休克而出現(xiàn)的低血壓。神經(jīng)源性休克是指頸椎或上胸椎脊髓損傷后交感輸出信號阻斷(T1-L2)和迷走神經(jīng)活動失調(diào)，從而導(dǎo)致血管張力過低(低血壓)和心動過緩。低血壓合并心動過速，多由血容量不足引起。不管原因為何，低血壓必須盡快糾正以免引起脊髓進(jìn)一步缺血。積極輸血和補充血容量，必要時對威脅生命的出血進(jìn)行急診手術(shù)。當(dāng)血容量擴(kuò)充后仍有低血壓伴心動過緩，應(yīng)使用血管升壓藥物和擬交感神經(jīng)藥物。

　　二、急診室初步評估：

　　首先評價呼吸道的通暢性、通氣和循環(huán)功能狀態(tài)并進(jìn)行相應(yīng)處理。快速確定患者的意識情況，進(jìn)行Glasgow評分，包括瞳孔的大小和反射。硬膜外或硬膜下血腫、凹陷性顱骨骨折或其他顱內(nèi)病理改變都可以造成神經(jīng)功能的進(jìn)行性惡化。

　　檢查脊柱脊髓情況，觀察整個脊柱有無畸形、皮下淤血及皮膚擦傷。頭頸部損傷常提示頸椎外傷，枕部有皮裂傷提示為屈曲型損傷，而前額或頭頂?shù)膿p傷則分別提示為伸展型或軸向壓縮型損傷，胸腹部外傷提示胸腰段的損傷，注意肩部或大腿是否存在安全帶勒痕。觀察呼吸周期中胸腹部活動情況，吸氣時胸廓活動正常提示肋間肌神經(jīng)支配未受損。觸摸棘突有無臺階或分離。四肢的感覺運動及反射功能檢查，特別是骶段脊髓的功能檢查，包括肛門周圍皮膚感覺、肛門括約肌自主收縮功能、肛門反射和球海綿體反射。對脊柱脊髓損傷情況做初步判斷，受傷局部用支具制動保護(hù)，下一步行影像學(xué)檢查。

　　三、脊髓損傷的急診室藥物治療：

　　當(dāng)脊柱損傷患者復(fù)蘇滿意后，主要的治療任務(wù)是防止已受損的脊髓進(jìn)一步損傷，并保護(hù)正常的脊髓組織。要做到這一點，恢復(fù)脊柱序列和穩(wěn)定脊柱是關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。在治療方法上，藥物治療恐怕是對降低脊髓損害程度最為快捷的。

　　1、皮質(zhì)類固醇：

　　甲基強(qiáng)的松龍(Methylprednisolone, MP)是唯一被 FDA批準(zhǔn)的治療脊髓損傷(spinal cord injury, SCI)藥物。1979年、1985年美國二次全國急性脊髓損傷研究(National acute spinal cord injury study,NASCIS)表明，在SCI早期(傷后8h內(nèi))給予大劑量MP(首次沖擊量30mg/kg靜脈滴注30分鐘完畢，30分鐘之后以5.4mg /kg?h持續(xù)靜脈滴注23h)能明顯改善SCI患者的運動、感覺功能。第三次NASCIS(1997)研究證明對SCI 后3h內(nèi)用 MP者，宜使用24h給藥法(首次沖擊量30mg/kg靜脈滴注30分鐘完畢，30分鐘之后以5.4mg/kg?h持續(xù)靜脈滴注23h)，對傷后3-8h 內(nèi)給MP者宜使用48h給藥法(首次沖擊量30mg/kg靜脈滴注30分鐘完畢，30分鐘之后以5.4mg/kg?h持續(xù)靜脈滴注48h)，但超過8h給藥甚至?xí)共∏閻夯?，因此建議8h內(nèi)給藥。但是這三個隨機(jī)試驗想當(dāng)然的分析被用來證明類固醇對運動功能的微弱作用，這些分析均存在明顯的瑕疵，使有效性的結(jié)論令人懷疑。這些研究已經(jīng)使兩個全國性組織發(fā)表了指南，推薦甲基強(qiáng)的松龍作為治療的選擇，而不是標(biāo)準(zhǔn)性治療或推薦性治療方法。另外，也有少數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果表明MP治療急性脊髓損傷無效并可造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。

　　MP對脊髓斷裂者無效，脊髓輕微損傷不需要應(yīng)用MP，可自行恢復(fù)，完全脊髓損傷與嚴(yán)重不全脊髓損傷是MP治療的對象。但應(yīng)注意，大劑量MP可能產(chǎn)生肺部及胃腸道并發(fā)癥，高齡者易引起呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及感染。總之，在進(jìn)行MP治療的過程中應(yīng)注意并發(fā)癥的預(yù)防。也可應(yīng)用地塞米松，20mg一天一次，持續(xù)應(yīng)用5天停藥，以免長期大劑量使用激素出現(xiàn)并發(fā)癥。

　　2、神經(jīng)節(jié)苷脂：

　　神經(jīng)節(jié)苷酯(ganglioside)是廣泛存在于哺乳類動物細(xì)胞膜上含糖酯的唾液酸， 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)外層細(xì)胞膜有較高的濃度，尤其在突觸區(qū)含量特別高。用GM-1治療脊髓損傷患者， 每天100mg持續(xù)18～23d靜脈滴注，1年后隨訪較對照組有明顯療效。盡管它們的真正功能還不清楚， 實驗證據(jù)表明它們能促進(jìn)神經(jīng)外生和突觸傳遞介導(dǎo)的軸索再生和發(fā)芽，減少損傷后神經(jīng)潰變，促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育和塑形。研究認(rèn)為GM-1一般在損傷后48h給藥， 平均持續(xù)26d， 而甲基強(qiáng)的松龍在損傷后8h以內(nèi)應(yīng)用效果最好。也有學(xué)者認(rèn)為GM-1無法阻止繼發(fā)性損傷的進(jìn)程。目前神經(jīng)節(jié)苷酯治療脊髓損傷雖已在臨床開展， 但由于其機(jī)制仍不明確，研究仍在繼續(xù)， 因此其臨床廣泛應(yīng)用也受到限制。

　　3.東莨菪堿：

　　通過調(diào)整微循環(huán)、改善脊髓損傷后毛細(xì)血管破裂出血和堵塞造成的微循環(huán)障礙，減輕脊髓缺血、壞死，有利于脊髓功能恢復(fù)。使用越早越好。宜在傷后當(dāng)日使用，用法：0.3mg肌肉注射，每3～4h 1次，持續(xù)3d。

　　4、神經(jīng)營養(yǎng)藥：

　　甲鈷胺是一種輔酶型B12，具有一個活性甲基結(jié)合在中心的鈷原子上，容易吸收，使血清維生素B12濃度升高，并進(jìn)一步轉(zhuǎn)移進(jìn)入神經(jīng)組織的細(xì)胞器內(nèi)，其主要藥理作用是：增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)的合成;促進(jìn)髓鞘主要成分卵磷脂的合成，有利于受損神經(jīng)纖維的修復(fù)。

　　5、脫水藥減輕脊髓水腫：

　　常用藥物為甘露醇，應(yīng)注意每次劑量不超過50g，每天不超過200g，主張以0.25g/kg每6小時1次靜點，20%甘露醇靜脈輸注速度以10ml /min為宜，有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過快可能會導(dǎo)致致命疾病的發(fā)生。對老年人或潛在腎功能不全者應(yīng)密切觀察尿量、尿色及尿常規(guī)的變化，如每天尿量少于1500ml要慎用。恰當(dāng)補充水份和電解質(zhì)以防脫水、血容量不足，并應(yīng)監(jiān)測水、電解質(zhì)與腎功能。

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