中西結(jié)合助理醫(yī)師《答疑精選》

【中醫(yī)基礎(chǔ)理論】

起于足大趾爪甲后叢毛處的經(jīng)脈是（）

A.足厥陰肝經(jīng)

B.足太陰脾經(jīng)

C.足少陰腎經(jīng)

D.足太陽膀胱經(jīng)

E.足少陽膽經(jīng)

學(xué)員提問：經(jīng)脈循行有什么規(guī)律？

答案與解析：本題答案為A.

十二經(jīng)脈有一定的起止、一定的循行部位和交接順序，在肢體的分布及走向有一定的規(guī)律，與臟腑有直接的絡(luò)屬關(guān)系。

走向規(guī)律手三陰經(jīng)，從胸腔內(nèi)臟走向手指端，與手三陽經(jīng)交會(huì)；手三陽經(jīng)，從手指走向頭面部，與足三陽經(jīng)相交會(huì)；足三陽經(jīng)，從頭面部走向足趾端，與足三陰經(jīng)交會(huì)；足三陰經(jīng)，從足趾走向腹部和胸部，在胸部內(nèi)臟與手三陰經(jīng)交會(huì)。

交接規(guī)律相為表里的陰經(jīng)與陽經(jīng)在四肢末端交接。手三陰經(jīng)與手三陽經(jīng)交接在上肢末端，足三陽經(jīng)和足三陰經(jīng)交接在下肢末端。同名手足陽經(jīng)在頭面部交接。如手陽明大腸經(jīng)與足陽明胃經(jīng)交接于鼻翼旁，手太陽小腸經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)交接于目內(nèi)眥，手少陽三焦經(jīng)與足少陽膽經(jīng)交接于目外眥。足手陰經(jīng)在胸部交接。

在體表的分布規(guī)律頭面部的分布：手足六陽經(jīng)均行經(jīng)頭面部。陽明經(jīng)主要行于面部，其中足陽明經(jīng)行于額部；少陽經(jīng)主要行于側(cè)頭部；手太陽經(jīng)主要行于面頰部，足太陽經(jīng)行于頭頂和頭后部。手少陰心經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)均上達(dá)目系，足厥陰肝經(jīng)與督脈會(huì)于頭頂部，足少陰腎經(jīng)上抵舌根，足太陰脾經(jīng)連舌本、散舌下，均行達(dá)頭面之深部或巔頂。四肢部的分布：陰經(jīng)行于內(nèi)側(cè)面，陽經(jīng)行于外側(cè)面。軀干部的分布：手三陰經(jīng)均從胸部行于腋下，手三陽經(jīng)行于肩部和肩胛部。足三陽經(jīng)則陽明經(jīng)行于前（胸腹面），太陽經(jīng)行于后（背面），少陽經(jīng)行于側(cè)面。足三陰經(jīng)均行于腹胸面。循行于腹胸面的經(jīng)脈，自內(nèi)向外依次為足少陰腎經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)。十二經(jīng)脈循行于軀干胸腹面、背面及頭面、四肢，均是左右對(duì)稱地分布于人體兩側(cè)，每側(cè)十二條。其分布基本上是縱行的。左右兩側(cè)經(jīng)脈除特殊情況外（如手陽明大腸經(jīng)在頭面部走向?qū)?cè)），一般不走向?qū)?cè)。

流注次序十二經(jīng)脈是氣血運(yùn)行的主要通道，它們首尾相貫，從手太陰肺經(jīng)開始，依次流注手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、手少陰心經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)，最后傳至足厥陰肝經(jīng)，復(fù)再回到手太陰肺經(jīng)，如環(huán)無端。

像每條經(jīng)脈獨(dú)自的循行路線，這就需要單獨(dú)去記憶，關(guān)于這方面并沒有特別的規(guī)律可詢。

【中藥學(xué)】

患者，男，50歲。素有高血壓病史，服降壓藥可基本維持血壓正常。但時(shí)有頭痛，眩暈，耳鳴，項(xiàng)強(qiáng)等不適。用藥宜首選（）

A.菊花

B.決明子

C.夏枯草

D.牛膝

E.葛根

學(xué)員提問：為什么不選決明子？

答案及解析：本題答案為D

決明子

【性味歸經(jīng)】甘、苦，微寒。歸肝、腎、大腸經(jīng)。

【性能特點(diǎn)】本品苦寒清泄，甘潤滑腸。入肝、腎經(jīng)，能清肝火、益腎陰而明目，為目赤腫痛及目暗不明之要藥。入大腸經(jīng)，能清熱潤腸通便，為治熱結(jié)腸燥便秘之佳品。

【功效】清肝明目，潤腸通便。

【主治病證】

（1）肝熱或肝經(jīng)風(fēng)熱之目赤腫痛、羞明多淚，目暗不明。

（2）熱結(jié)腸燥便秘。

牛膝

【性味歸經(jīng)】苦、甘、酸，平。歸肝、腎經(jīng)。

【性能特點(diǎn)】本品苦能泄降，酸甘補(bǔ)益，性平下行，入肝腎經(jīng)。生用味多苦而行散通利，既逐瘀血、通經(jīng)脈，經(jīng)產(chǎn)瘀血及痹痛拘攣宜選；又利尿通淋，濕熱下注常用；還引血引火下行，血熱火逆及肝陽上亢每投。制用味多甘而長于補(bǔ)虛，善補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，為治腰膝酸軟、筋骨無力之要藥。此外，還引藥下行，用藥欲其下行者，常用本品作引經(jīng)藥。

【功效】活血通經(jīng)，利尿通淋，引血下行，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。

【主治病證】

（1）月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)，經(jīng)閉，難產(chǎn)，產(chǎn)后瘀阻腹痛，百瘕，跌打傷痛。

（2）小便不利，淋證澀痛，濕熱下注之足膝腫痛。

（3）吐血，衄血，牙齦腫痛，口舌生瘡。

（4）肝陽上亢之頭痛眩暈。

（5）肝腎虧虛之腰膝酸痛、筋骨無力，風(fēng)濕痹痛，筋脈拘攣，痿證。

此題患者有高血壓病史，服降壓藥可基本維持血壓正常。但時(shí)有頭痛，眩暈，耳鳴，項(xiàng)強(qiáng)等不適。根據(jù)此癥狀，最佳答案D.

【中西結(jié)合內(nèi)科學(xué)】

確診胃潰瘍出血最可靠的方法是（）

A.胃液分析

B.糞便隱血試驗(yàn)

C.鋇餐檢查

D.放射性核素檢測(cè)

E.以上均不是

學(xué)員提問：大便隱血試驗(yàn)的臨床意義？

答案及解析：本題答案選E.

大便隱血試驗(yàn)，是測(cè)定消化道出血的一種方法，主要用于檢驗(yàn)肉眼不可見的少量出血。也叫鄰甲聯(lián)苯胺法（OB）。大便隱血試驗(yàn)仍是當(dāng)今大腸癌普查中使用最廣泛而且評(píng)估最多的一項(xiàng)試驗(yàn)。此項(xiàng)試驗(yàn)快速簡單，而且無痛，是指在消化道出血量很少時(shí)，肉眼不能見到糞便中帶血，并且糞便中有少量紅細(xì)胞被破壞。

臨床意義：

1上消化道有出血：OB呈陽性。

2消化性潰瘍：陽性率40%～70%，呈間斷性陽性，治療糞便外觀正常時(shí)，OB仍可持續(xù)5～7天陽性，此后若出血停止OB可轉(zhuǎn)陰；只要消化道出血大于5ml，即可出現(xiàn)陽性，但不作為診斷的直接依據(jù)；若OB呈強(qiáng)陽性提示消化性潰瘍合并出血。

3消化道癌癥：陽性率95%，呈持續(xù)陽性，可OB可作為消化道癌篩選指標(biāo)。

4流行性出血熱：陽性率84%，OB為重要佐證。

5藥物導(dǎo)致胃粘膜損傷（如阿司匹林、消炎痛、糖皮質(zhì)激素等）腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)膜炎、結(jié)腸息肉、鉤蟲病等，OB顯示陽性。

【中西結(jié)合外科學(xué)】

Crohn病急性發(fā)作期宜采用（）

A.口服

B.管飼

C.要素飲食

D.經(jīng)周圍靜脈行TPN

E.經(jīng)中心靜脈行TPN

學(xué)員提問：經(jīng)周圍靜脈行TPN和經(jīng)中心靜脈行TPN有何不同？

答案及解析：本題答案選D.

中心靜脈營養(yǎng)（TPN）：是利用大血管輸注營養(yǎng)素的方法。它適合長期無法由腸胃內(nèi)營養(yǎng)途徑提供足夠營養(yǎng)，且周邊靜脈營養(yǎng)無法提供大量營養(yǎng)素時(shí)所使用。

輸注途徑：以外科手術(shù)將導(dǎo)管置入體內(nèi)，由鎖骨靜脈插入中心靜脈，或由頸靜脈插入上腔靜脈，此靜脈管徑大且血流快，適合高濃度營養(yǎng)液的輸人，快速地將營養(yǎng)素帶至全身以供利用，這樣也可以避免靜脈炎。

周圍靜脈營養(yǎng)（PPN）：即將營養(yǎng)物質(zhì)由外周靜脈輸往體內(nèi)。

PPN在技術(shù)上方便得多，也減少對(duì)靜脈的損害，因使用的是等滲的脂肪乳，加上5%－10%葡萄糖與相對(duì)較小量的氨基酸、電解質(zhì)等。

缺點(diǎn)：每天輸入量有限，僅能提供150-300g葡萄糖，遠(yuǎn)不能滿足機(jī)體熱能的需要；此時(shí)若輸入蛋白質(zhì)，則只能作為熱能消耗掉，不能用于校正負(fù)氮平衡、維持細(xì)胞多種功能以及促進(jìn)創(chuàng)口的愈合。PPN采用的時(shí)間不應(yīng)超過兩周。

【中西結(jié)合兒科學(xué)】

診斷病毒性心肌炎的主要指標(biāo)，錯(cuò)誤的一項(xiàng)是（）

A.急慢性心功能不全或心腦綜合征

B.有心臟擴(kuò)大、奔馬律或心包炎表現(xiàn)之一

C.多汗、肌痛、胸悶

D.發(fā)病1個(gè)月內(nèi)血清CK-MB增高

E.心臟同位素掃描發(fā)現(xiàn)異常

學(xué)員提問：D項(xiàng)也屬于次要指標(biāo)吧

答案及解析：本題答案選C

C項(xiàng)只是本病的一部分臨床表現(xiàn)，并不能作為診斷的主要指標(biāo)。心臟同位素掃描教材上沒有提到，但臨床上屬于本病的病原學(xué)診斷依據(jù)。

一、臨床診斷依據(jù)

（一）心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。

（二）心臟擴(kuò)大（X線、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一）。

（三）心電圖改變：以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)（I、II、aVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化，竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對(duì)或并行性早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過速，低電壓（新生兒除外）及異常Q波。

（四）CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）陽性。

二、病原學(xué)診斷依據(jù)

（一）確診指標(biāo)：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起。

1.分離到病毒。

2.用病毒核酸探針查到病毒核酸。

3.特異性病毒抗體陽性。

（二）參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起。

1.自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。

2.病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性。

3.用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。